陈惟虎 胡春玖 汪永干 毕永华 胡联国 计莉

目前,国内外针对中重度OSAHS患者的治疗是个性化的综合治疗,一线治疗仍然是经鼻持续正压通气（CPAP）治疗。然而,由于各种原因,部分患者不能耐受CPAP。所以对于那些不愿接受和不能耐受CPAP治疗的患者,手术治疗对减轻患者上气道阻塞程度及改善患者的临床症状,仍具有积极作用。而且,OSAHS患者大部分存在鼻腔、腭咽、舌等多个平面狭窄,进行上气道手术时,存在风险。所以对此类患者手术方式的选择是手术者必需着重考虑的。我们自2013年以来,采用同期多平面手术治疗中重度OSAHS患者,疗效满意。

资料与方法

1 一般资料

经标准多导睡眠监测（PSG）,按2009年OSAHS的诊断和外科治疗指南[1]确诊为重度OSAHS患者；给于无创辅助通气（CPAP）治疗不能耐受或直接拒绝,愿意接受手术治疗的患者；上气道CT显示多平面（鼻平面、腭咽平面、舌后气道平面）有狭窄；无严重基础病。除外有颌面结构异常的患者。

2 手术方式

采用同期多平面手术治疗。根据上气道CT及常规咽腔形态学检查,术前个性化评估,行两个平面或者三个平面同时手术治疗。具体如下：

2.1 鼻平面,鼻腔扩容术[2]

①鼻中隔偏曲矫正：鼻内镜下鼻中隔成形,在尽可能保留自体鼻中隔软骨的前提下,修剪软骨和骨交界处的软骨部分,切除弯曲的鼻中隔骨性部分,对明显偏曲的鼻中隔软骨在凹面侧行划痕减张,或切除部分弯曲软骨。②下鼻甲肥大的处理：术前根据鼻窦冠状位CT,下鼻甲黏膜肥厚的可行低温等离子打孔消融；如为下鼻甲骨内移可将下甲骨折外移,扩大鼻腔有效通气容积。③异常的中鼻甲处理：泡状中鼻甲的给予外侧半切除。中鼻甲息肉样变的要切除息肉。反向偏曲的中鼻甲行中鼻甲内移固定。

2.2 口咽平面,争取微创处理,尽可能保留正常黏膜

选择低温等离子辅助的腭咽成形术(H-UPPP)[3]：首先使用8872型号低温等离子刀头(美国Arthrocare),进行双侧扁桃体被膜外消融切除,7号丝线缝合前后弓以关闭扁桃体窝。后再用8872型号刀头解剖腭帆间隙,消融间隙内脂肪组织。然后,使用4855型号刀头从悬雍垂根部两侧向硬腭方向进行打孔消融,每侧各打2孔。最后软腭及悬雍垂黏膜分别前后对位间断缝合,修剪冗长的悬雍垂。

2.3 舌平面,舌根舌体消融术[4]

485 5型号刀头于舌中线自舌盲孔前5mm处自后向前行3点消融,各点相距1cm,深入舌组织1.5cm,消融功率为4w,时间15s。舌体两侧缘各2点打孔消融。舌根扁桃体肥大的用8872型号刀头进行消融切除。

3 观察指标及疗效评估

主观症状为Epworth嗜睡量表评分；客观指标为PSG参数[5],记录患者术前和术后6个月的AHI、夜间最低血氧饱和度和睡眠结构（睡眠分期及时间）。疗效评估依据OSAHS诊断和外科治疗指南[1]。

4 统计学分析

采用SPSS 17.0进行分析。定量资料数据采用x¯±s表示,配对t检验用来分析比较治疗前后的各项指标。P＜0.05表示差异有统计学意义。

结果

统计从2013年7月～2018年2月在我科住院行手术治疗,术后回访资料齐全的54例患者。年龄26～59岁,男40例,女14例。总54例患者中,有21例行鼻腔扩容术+低温等离子辅助的腭咽成形术+舌根舌体等离子减容术,19例患者行鼻腔扩容术+低温等离子辅助的腭咽成形术。14例行低温等离子辅助的腭咽成形术+舌根舌体减容术。患者术前术后ESS评分结果显示术后6个月较术前有明显下降,P＜0.05。差异具有统计学意义。睡眠结构的变化,有快动眼睡眠期REM时间有所增加,平均从12.33±4.41%增加到19.91±2.56%。N3期深睡眠时间增加,N1,N2期时间减少,见表1。参照杭州会议OSAHS疗效评定标准,54例患者中,9例治愈(16.67%),显效33例（61.11%）,有效9例（16.67%）,无效3例（5.56%）,总有效率达94.44%。

表1患者一般资料及各指标的变化（x¯±s）

讨论

重度OSAHS患者在睡眠时反复发作呼吸暂停或呼吸幅度降低。基本的病理生理为睡眠时反复间歇缺氧、睡眠片段化,频繁微觉醒，导致白天嗜睡,乏力,有的注意力不集中,认知力下降,进而工作效率及生活质量均有明显下降[6-10]。睡眠结构的紊乱是引起这些症状的原因之一。睡眠结构紊乱的客观检查的表现主要是PSG参数中浅睡眠时间占总睡眠时间的所占比增多,深睡眠时间所占比明显减少,REM期时间所占比减少或REM期次数减少,频繁微觉醒事件等。

临床上对于中重度OSAHS患者的治疗,目前主要是CPAP治疗。由于中重度OSAHS患者上气道狭窄程度重,可有多面阻塞,治疗所需的CPAP的吸气压较大,患者难以承受,甚至干扰患者睡眠,导致CPAP治疗的依从性不高[11,12]。因此,针对患者上气道狭窄或阻塞进行手术解除,睡眠呼吸时气道阻力下降,不良呼吸事件减少。患者睡眠结构得到改善,低氧得以纠正。嗜睡症状减轻,工作效率及生活质量得以提高,有效防止了心脑血管疾病及意外的发生。

OSAHS患者,因长期慢性间歇性缺氧,全身各个系统的功能均有不同程度受损,对围手术期的各种刺激的应激性差,如麻醉插管、麻醉药物以及疼痛、气道分泌物增多等。容易诱发或加重心、肺、脑等器官疾病的发生。另外,由于重症OSAHS患者也因长期低氧和或高碳酸血症,上呼吸道肌肉张力减弱,呼吸中枢兴奋性下降,术后拔除气管插管时,咽腔容易塌陷,导致窒息或呼吸停止[13-15]。因此,探索对中重度OSAHS患者进行上气道的微创治疗,为提高患者围手术期的安全具有重要的临床意义。

低温等离子消融术作用范围小,对周围组织损伤少,在缩小组织体积的同时可保持组织表面黏膜的完整,不对上皮功能造成影响。术中出血少,疼痛轻；术后局部组织水肿轻,恢复快。因此,低温等离子消融术是近年来治疗OSAHS的新型微创手段,其可对鼻腔、软腭、舌根以及咽侧索等上呼吸道进行全程干预处理。。

本研究主要针对中重度OSAHS患者,目的是争取上气道局部微创处理,以求术中对组织创伤小,出血少；能够同期多个平面手术,避免了多次治疗给患者带来恐惧心理和更多风险。术前周密准备。充分客观评估,术中减少创伤,止血彻底,术后严密观察病情变化,手术仍有满意疗效。本组其中3例无效的病例,术后气道阻塞减轻,再用呼吸机治疗时,压力下降,后期也也接受并延续了CPAP的治疗。本研究随访时间还不够长,病例数较少,所以对于远期疗效,还有待大样本量的长时间观察。