帅汝臻，李丹丹，刘 丹*

（1.甘肃省人民医院，甘肃 兰州 730000；2.宁夏医科大学总医院，宁夏 银川 750000）

宫腔粘连（IUA）是由于创伤、感染等原因导致子宫内膜基底层受损、子宫内膜修复障碍、呈现瘢痕愈合的最后形式。临床表现为有功能的子宫内膜部分或全部缺失，结局为子宫内膜纤维化及瘢痕化。IUA的具体发病率不详，临床表现也不尽相同，据统计不同程度宫腔粘连患者的受孕率在30%-60%之间，不孕症诊治患者中因IUA病因就诊率逐年增高[1-2]。随诊疗技术的不断发展，IUA的检出率也不断升高，尤以育龄期女性为著[2]。目前针对宫腔粘连患者诊疗费用较高、预后欠佳、生殖改善率低的问题，研究IUA程度与其危险因素的相关性显得十分必要，为更好的指导临床处理方案。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2011年1月-2015年10月宁夏医科大学总医院宫腔镜诊治中心行宫腔镜检查者7333人，其中诊断为宫腔粘连的患者共411例。

1.2 方法

统计患者年龄、临床症状、危险因素，记录门诊宫腔镜检查结果，根据其范围及性质采用美国生育学会（AFS）评分统一分度（轻度1-4分，中度5-8分，重度9-12分），并对不同程度宫腔粘连相关性进行分析。

1.3 统计学分析

采用SPSS 19.0软件对数据进行统计分析，Ⅹ±s表示；计数资料采用x2检验，以P＜0.05有统计学意义。

2 结 果

2.1 411例宫腔粘连患者一般情况

临床症状表现为经量减少占23.12%、继发不孕占20.44%、周期性下腹痛占15.57%、继发闭经占17.76%、绝经后腹痛占8.27%、无症状超声显示宫腔异常回声占10.22%、其他4.62%。经量减少是绝经前期患者较为典型的临床特征。分析411例IUA患者中危险因素类型：早孕人工流产84例、早孕药物流产后清宫54例、稽留流产清宫82例、葡萄胎清宫11例、产时清宫或手剥胎盘4例、产后清宫22例、剖宫产术后27例、诊断性刮宫51例、宫腔镜电切术后55例、子宫肌瘤剔除术后16例、盆腔炎性因素9例(包括内膜结核3例)、不明原因19例。

2.2 高危因素与宫腔粘连相关性分析：

2.2.1 中、重度宫腔粘连高危因素分析：与妊娠相关的危险因素占69.09%。中、重度宫腔粘连患者中稽留流产清宫、宫腔镜电切术后及盆腔炎性因素与轻度组间存在统计学差异（P＜0.05）。经多因素logistic回归分析示，稽留流产清宫（OR=2.365）、宫腔镜电切术后（OR=5.392）与宫腔粘连的发生的风险呈正相关，是宫腔粘连的独立危险因素。

2.2.2 高危因素与宫腔粘连等级评分的相关性分析：药流组、稽留流产组、产后组IUA患者清宫间隔与IUA评分之间的关系。Pearson相关分析：药流组与产后组(r=0.150，P=0.608)、药流组与胚胎停组育稽留流产组(r=0.079，P=0.789)、产后组与稽留流产组(r=-0.146，P=0.527),提示稽留流产组的清宫间隔越长，评分越高。产后组及药流组与清宫间隔时间没有相关性。

2.2.3 宫腔操作次数与宫腔粘连程度关系：既往有宫腔操作史的患者，其宫腔操作次数与宫腔粘连患者的程度存在统计学差异，各组间比较差异均具有统计学意义(P值分别为0.059、<0.001和0.010)。见表1。

表1 宫腔操作次数与宫腔粘连程度关系

3 讨 论

3.1 宫腔粘连的流行病学现状及症状

宫腔粘连的发病情况因不同的地域、调查人群、研究方法、诊断方法而各不相同，随着近年来我国宫腔镜不断的开展，宫腔粘连检出率也随之升高。不同年龄组间宫腔粘连的临床症状不同，育龄期妇女以经量减少及闭经为特征的表现主要与有效内膜容积减少有关。创伤后内膜瘢痕性愈合不仅阻碍了内膜化，还影响了子宫内膜下血流，使得残余内膜上皮化困难、低容受性，对甾体类激素的低反应，对生殖预后无益[3]，报道示IUA术后改善率为61.6%[1]，但术后复发率高达3.1%～23.5%，重度者20%～62.5%。因此，针对宫腔粘连病因学研究进而提高早期预防显得尤为重要。

3.2 宫腔粘连的病因学研究

本研究中与妊娠相关宫腔粘连占69.09%（288/411），研究表明，孕期及产后子宫因其低雌状态可致创伤的子宫内膜基底层修复障碍，子宫内膜的修复与雌激素的作用密切相关。在正常的子宫内膜，雌激素可刺激子宫内膜基底层的干/祖细胞增殖，进而促进周期性的子宫内膜修复。同时妊娠后子宫的这一生理微环境本身就不利于内膜反复创伤后的修复；相关的研究提示产后1－4周的子宫对创伤最敏感性，其危险值约25%。相关研究也指出稽留流产清宫可增加宫腔粘连的发生机率，可能是由于稽留流产胚物机化，妊娠组织紧密附着宫壁，清宫操作使得内膜基底层受损程度较剧。此外，稽留流产更易导致宫内感染或同时合并有感染。同时本研究发现稽留流产清宫间隔越久，宫腔粘连的等级评分增加，呈现出线性相关性，有研究提出可能与宫腔内滞留较久的死胚发生部分结构的自溶，进而释放可以刺激成纤维细胞活性的物质，从而改变宫腔局部微环境。

近年来随着微创观念和宫腔镜技术的发展，宫腔镜电切治疗宫腔内疾病已成为微创甚至无创手术的热点，但其电极工作产生的热损伤，理论上会加重局部创伤以及内膜干细胞活性。所以，一方面，宫腔镜医生应熟知电极工作的原理，针对不同疾病和有无生育要求，选择不同的电凝电切功率，另一方面，冷刀不带电式切割以及相应器械也是对粘连易感的子宫内膜的一种保护。

感染对IUA的作用是有争议的，一些研究报道两者并无相关性，但我们认为炎症作为单一因素对粘连的的形成是有限的，其存在可能为内膜创伤后粘连造成了推动和辅助作用。

在我们的病因筛查的研究过程中也发现存在部分不明原因的宫腔粘连患者，国内外对这类不明原因的IUA病例报道较少，猜测与基因易感性有关。

因此在临床上针对宫腔粘连的危险因素，我们应尽可能避免不必要的妊娠宫腔操作、术中严格无菌操作避免宫内感染，术后可行相关辅助治疗促进内膜修复，降低宫腔粘连的发生。不同年龄阶段的宫腔粘连患者应采取个体化的治疗方案。