周爱莲，陈 艳

（韶关市妇幼保健院，广东 韶关 512026）

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2016年8月-2017年8月在我院行人工授精助孕93周期，均为人工授精决定日仅单个优势卵泡发育，在人工授精决定日进行阴道超声测定子宫内膜厚度、子宫内膜容积、子宫螺旋动脉血流动力学参数，探讨人工授精患者妊娠结局与上述指标之间的关系。

入选标准：女方输卵管造影至少一侧完全通畅、人工授精日男方精液均达到人工授精助孕标准、人工授精决定日均为单优势卵泡（直径≥14 mm）；排除标准：经三维阴道超声诊断的严重子宫畸形、宫腔粘连、较大子宫肌瘤压迫子宫内膜、子宫内膜异位症、人工授精决定日多个优势卵泡（2或者3个优势卵泡）、合并心脑血管疾病或高血压或糖尿病或风湿免疫疾病。

1.2 研究方法

本文回顾性分析2016年8月-2017年8月在我院行人工授精助孕93周期，在人工授精决定日进行阴道超声测定子宫内膜厚度、子宫内膜容积、子宫螺旋动脉血流动力学参数，使用GE VOLUSON E8型超声诊断仪，嘱患者排尿后取膀胱截石位，阴道探头套避孕套，置阴道内。启动二维超声测量子宫内膜厚度，三维超声测定内膜容积。于宫腔正中矢状切面，将取样框置于肌层与内膜交界处观察子宫螺旋动脉血流情况，用能量多普勒显像显示子宫螺旋动脉后，待出现至少连续5个稳定的波形图后再测量血流动力学参数，PI、RI、PSV均可直接从超声诊断仪的内置软件中读取，以上数据均以三次测量的平均值作为最后的取值。

人工授精方法：嘱患者取膀胱截石位，经阴道超声检查内膜及排卵情况后，常规铺巾，生理盐水抹洗外阴，双人核对患者夫妇姓名、精液标本无误后，用人工授精管（两截-HH61147中国/桓浩）吸取处理好的精液缓慢推送至宫腔，停留30 s后取出授精管，卧床休息20-30 min。

AIH 黄体支持方案：排卵当日开始地屈孕酮片20 mg，每日1次，共14 d。

AIH 随访：人工授精后14 d，化验血HCG，血HCG＞30 U/L为生化妊娠，如生化妊娠继续黄体支持，人工授精后4周行阴道超声检查，检测宫腔内见孕囊及卵黄囊或者胚芽诊断为临床妊娠。根据人工授精后临床妊娠结果将患者分为妊娠组(n=16)、未妊娠组(n=77)，对两组的人工授精决定日的超声指标进行回顾性分析。

1.3 统计学方法

2 结 果

2.1 两组一般情况比较

妊娠组和未妊娠组一般情况比较，经t检验，P>0.05，差异均没有统计学意义。见表1。

表1 妊娠组和未妊娠组的一般情况比较（±s）

表1 妊娠组和未妊娠组的一般情况比较（±s）

组别 周期数 年龄（岁） 不孕年限（年） BMI（kg/m2） AMH(ug/L) AFC（个）妊娠组 16 25.69f3.30 2.30f2.20 22.82f2.05 5.88f1.55 19.68f4.94未妊娠组 77 26.33f4.22 2.80f1.85 23.29f2.22 5.09f2.02 17.96f5.02 t值 --- 0.321 0.952 0.780 1.474 1.250 P值 --- 0.749 0.344 0.437 0.143 0.214

2.2 两组子宫内膜厚度、子宫内膜容积的的比较

妊娠组子宫内膜厚度高于未妊娠组，但是差异无统计学意义。妊娠组子宫内膜容积高于未妊娠组，差异有统计学意义。见表2。

2.3 两组的子宫螺旋动脉显示率比较

妊娠组子宫螺旋动脉显示率高于未妊娠组，但是差异无统计学意义。见表3。

表2 两组子宫内膜厚度、子宫内膜容积的比较

表3 两组的子宫螺旋动脉显示率比较[n(%)]

2.4 两组人工授精决定日的子宫螺旋动脉参数的比较

妊娠组较未妊娠组子宫螺旋动脉PI值、RI值更低、PSV值更高，且两组患者的子宫螺旋动脉的PI值、RI值、PSV值均有统计学意义。见表4。

表4 两组子宫螺旋动脉参数的比较（±s）

表4 两组子宫螺旋动脉参数的比较（±s）

组别 周期数 PI RI PSV妊娠组 15 1.01f0.19 0.54f0.12 9.16f1.62未妊娠组 69 1.17f0.26 0.66f0.14 8.20f1.43 t值 --- 2.252 3.166 2.120 P值 --- 0.027 0.002 0.037

3 讨 论

众所周知，妊娠必备条件：子宫内膜、胚胎、内膜与胚胎的同步性，子宫内膜的容受性一直是生殖医师关注的重点之一。目前评估子宫内膜容受性的方法很多，子宫内膜活检是检测内膜容受性的金标准，但是由于活检存在一定的创伤且费用较高，同时等病理检查结果时间较长而不方便临床普遍应用。超声评估方法简单、方便、经济、实用。近年来，随着超声诊断仪分辨率的不断提高，使用超声的方法研究子宫内膜的容受性越来越多，不少研究表明，子宫内膜的厚度≥7 mm有利于妊娠，＜7 mm妊娠率明显下降。三维超声诊断仪的广泛应用，子宫内膜容积对胚胎着床的影响越来越受到关注[1]。梁琨、陈智毅等研究显示在人工授精中，子宫内膜厚度＞10 mm且子宫内膜容积＞4 ml时，妊娠率更高[2]。我们的回顾性分析显示：人工授精妊娠组子宫内膜厚度高于未妊娠组，但是差异无统计学意义。妊娠组子宫内膜容积高于未妊娠组，差异有统计学意义。与陈兰芳[3]等研究结果一致。表明子宫内膜厚度不能预测子宫内膜的容受性，而子宫内膜容积是子宫内膜容受性的重要预测指标，究其原因，三维超声对子宫内膜的横切面、纵切面、冠状面的图像信息数据进行整合、分析，更准确地反映子宫内膜的整体情况，而二维超声测定子宫内膜厚度获得的仅仅是子宫最大纵切面的内膜情况。目前有学者指出子宫内膜容积过小，妊娠率明显下降[4]，如子宫内膜容积＜1 ml，妊娠率为0。

子宫内膜分为基底层及功能层。功能层在月经周期中周期性变化：增生、分泌、脱落；功能层与胚胎的着床密切相关。子宫内膜的血供主要来自子宫螺旋动脉，随着多普勒能量图的出现，子宫内膜和内膜下血流得以显示，并可测到子宫螺旋动脉的血流动力学参数。按子宫内膜血流显示情况分为2组：可显示子宫内膜血流、不可显示子宫内膜内及子宫内膜下血流。我们的回顾性研究发现妊娠组子宫螺旋动脉的显示率高于非妊娠组，与Chien LW等[6]研究结果一致。本研究还发现妊娠组较未妊娠组子宫螺旋动脉PI值、RI值更低、PSV值更高，且两组患者的子宫螺旋动脉的PI值、RI值、PSV值均有统计学差异，表明子宫螺旋动脉低阻的血流动力学参数特征可能预示着更高的妊娠率，提示子宫内膜的高血供将有利于胚胎着床，子宫螺旋动脉血流灌注不足可能是人工授精助孕妊娠率偏低的原因之一。

综上所述，子宫内膜容积、子宫螺旋动脉的血流动力学参数PI值、RI值、PSV值对预测人工授精助孕结局有一定作用。但由于本文研究的样本量少，如果扩大样本量，可确定适宜妊娠的子宫内膜容积及子宫螺旋动脉的血流动力学指标的参考值范围。并进一步对子宫内膜血流灌注不足者进一步宫腔镜下子宫内膜活检，待病理结果后指导临床：手术或药物治疗。宫腔镜排除器质性病变后可适当增加其他治疗：如戊酸雌二醇、促排卵药物、阿司匹林、内膜搔刮、盆底理疗及宫腔灌注HCG、粒细胞-集落刺激因子(G-CSF)、单核细胞（PBMC）、生理盐水等。其中，戊酸雌二醇、促排卵药物通过升高血液及子宫内膜中的雌激素水平而促进子宫内膜的增殖，阿司匹林、盆底理疗通过改善子宫动脉及子宫螺旋动脉的血供而改善子宫内膜的容受性。内膜搔刮、宫腔灌注有利于胚胎种植的主要机理：通过刺激细胞因子的分泌调节免疫反应，提高子宫内膜容受性[7]。子宫内膜搔刮通过机械刺激子宫内膜，促进子宫内膜的上皮层和基底层增殖，促进子宫内膜螺旋动脉生成并螺旋化，形成较丰富的毛细血管网以增加子宫内膜血流，而改善子宫内膜的容受性，提高胚胎着床率。