刘 旭，王 晓，陈倩明，张晓红

(1.重庆市第十三人民医院医学影像科，重庆 400053；2.四川省德阳市人民医院放射科，四川 德阳 832000)

鼻咽癌是我国高发恶性肿瘤，其发生是多方面因素综合作用结果，主要与基因遗传、病毒感染、饮食习惯、环境因素等相关[1，2]。鼻咽癌早期症状多不显著，患者就诊时多已发展至中晚期，错失最佳治疗时机。磁共振(MRI)具有较高软组织分辨率与空间分辨率，在鼻咽癌诊断与分期中具有重要应用，但常规MRI仅能通过病灶形态改变判断鼻咽癌，反映的肿瘤信息有限，存在一定漏诊与误诊风险。动态增强磁共振(DCE-MRI)可以通过定量参数提供更多病灶组织的病理生理信息，提高鼻咽癌早期诊断准确性[3]。弥散加权成像(DWI)是MRI重要功能，可以检测活体组织内水分子扩散运动，反映鼻咽癌病理改变[4]。本研究采用DCE-MRI定量参数联合DWI检查，探讨对鼻咽癌早期诊断的临床价值。

1 资料与方法

1.1一般资料2014年6月至2017年6月重庆市第十三人民医院105例鼻咽肿瘤患者，均经鼻咽纤维镜活检证实，接受MRI平扫、DWI扫描与DCE-MRI扫描，检查前未接受任何相关治疗，患者或家属对本次研究知情同意，并签署知情同意书。均排除以下情况：①MRI检查禁忌证；②口腔假牙伪影；③明显运动伪影；④对比剂过敏者。根据病理结果分组，83例鼻咽部良性肿瘤患者纳入良性组，22例鼻咽癌患者纳入恶性组。良性组男63例，女20例，年龄29～66岁[(47.62±8.57)岁]。恶性组男17例，女5例，年龄30～64岁[(47.15±8.49)岁]；临床分期(鼻咽癌AJCC第7版)：Ⅰ期8例，Ⅱ期14例。两组年龄、性别比较差异无统计学意义(P> 0.05)

1.2MRI扫描采用西门子WAGNETOM AVanto 1.5T MRI，头颈联合相控阵线圈。患者取仰卧位，嘱患者平静呼吸，减少眼球运动与吞咽动作。先行MRI平扫，扫描层面包括横断位、矢状面、冠状面，采用快速自旋回波序列T1WI(TR 450 ms，TE 10 ms)与T2WI(TR 4200 ms，TE 98 ms)，扫描参数：层厚3 mm，层间距1 mm，视野240 mm×195 mm，激励次数2次，矩阵384×256。平扫结束后，行多b值DWI扫描，采用自旋回波扩散加权平面回波成像(TR 660 ms，TE 8 ms)，层厚3 mm，层间距1 mm，视野240 mm×72 mm，矩阵384×256，激励次数2次，扩散梯度因子b值取0 s/mm2与1000 s/mm2。最后行DCE-MRI扫描，采用高压注射器，经肘静脉团注钆喷酸葡胺注射液(国药准字H20013088，生产单位：北京北陆药业股份有限公司)0.1 mmol/kg，注射速率4 ml/s，注射完毕后以相同注射速率注射生理盐水10 ml。采用局部横断面三维扰相梯度回波序列(TR 1.0 ms，TE 5.4 ms)，层厚3 mm，视野240 mm×180 mm，矩阵320×256，每个周期扫描16层，每个扫描周期用时9 s，共扫描15个周期，总用时135 s。

1.3图像处理将原始图像导入工作站，勾画整个病灶范围，确定感兴趣区域(region of interest，ROI)，注意避开囊变、坏死、出血区及大血管，获取定量参数，包括容量转移常数(Ktrans)、速率常数(Kep)、血管外细胞外间隙容积比(Ve)。将多b值弥散加权成像扫描的0 s/mm2与1000 s/mm2图像处理得到相应ADC值，重复测量3次，取均值。

1.4统计学方法采用SPSS 19.0统计学软件分析数据。计数资料比较采用卡方检验；计量资料比较采用t检验；以鼻咽纤维镜活检结果为金标准，绘制Ktrans、Kep、Ve及ADC值诊断鼻咽癌的ROC曲线，计算ROC曲线下面积、最大约登指数、最佳阈值、灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、准确性。P< 0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组DCE-MRI定量参数比较良性组Ktrans、Kep、Ve低于恶性组，ADC值高于恶性组(P< 0.05)，见表1，图1～图5。

图1 鼻咽癌Ktrans图

图2 鼻咽癌 Kep图

图3 鼻咽癌 Ve图

图4 鼻咽癌MRI平扫图

图5 鼻咽癌DWI对应ADC图

组别例数Ktrans(min-1)Kep(min-1)VeADC值(×10-3mm2/s)良性组830.136±0.0300.482±0.1050.289±0.0641.163±0.254恶性组220.209±0.0460.655±0.1430.412±0.0910.710±0.158t8.9856.3417.29110.395P<0.05<0.05<0.05<0.05

2.2Ktrans、Kep、Ve及ADC值的ROC曲线分析

以鼻咽纤维镜活检结果为金标准，绘制Ktrans、Kep、Ve及ADC值诊断鼻咽癌的ROC曲线，ROC曲线下面积>0.7，诊断准确性较高。以最大约登指数为参考值，获得Ktrans、Kep、Ve及ADC值的最佳阈值、灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、总符合率。见表2。

表2 Ktrans、Kep、Ve及ADC值的ROC曲线分析

2.3DCE-MRI定量参数与DWI对鼻咽癌的诊断效能以DCE-MRI定量参数Ktrans、Kep、Ve高于最佳阈值为标准诊断鼻咽癌，正确诊断87例，误诊13例，漏诊5例；以ADC值低于最佳阈值为标准诊断鼻咽癌，正确诊断84例，误诊14例，漏诊7例。DCE-MRI联合DWI诊断鼻咽癌，正确诊断97例，误诊6例，漏诊2例。DCE-MRI与DWI单独诊断鼻咽癌的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、总符合率比较差异无统计学意义(P> 0.05)。DCE-MRI联合DWI诊断鼻咽癌的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值与DCE-MRI、DWI比较差异无统计学意义(P> 0.05)，总符合率高于DCE-MRI与DWI(P< 0.05)。见表3。

表3 DCE-MRI定量参数与DWI对鼻咽癌的诊断效能[%(n)]

3 讨论

常规MRI检查主要通过观察鼻咽癌形态与信号改变，判断早期肿瘤生长、浸润及转移情况，相关研究显示，鼻咽癌病灶形态不规则，边界模糊，在T1WI上呈不均匀低信号或稍低信号，T2WI上呈不均匀高信号或稍高信号[5，6]。但常规MRI检查仅通过医师肉眼观察结果进行分析与评估，可能导致诊断结果存在一定偏差。

DCE-MRI可以利用对比剂注入后不同组织间微血管特征，无创性获取肿瘤血管微循环、血管渗透性等信息，评估肿瘤生物学行为[7]。目前DCE-MRI分析方法主要包括定性、半定量与定量分析等，其中定量分析法依靠药物代谢动力学模型，通过数学计算分析ROI对比剂浓度变化，获取Ktrans、Kep、Ve等血流动力学参数。Ktrans指对比剂由血管内转运到血管外的速率，取决于单位体积的流量、渗透性及毛细血管的表面积，Ktrans与血管通透性、血浆流量呈正相关[8]。Kep指对比剂由血管外细胞外间隙回流到血管的速率，当癌组织区域内微血管通透性增高，对比剂返流至血管速度提高，病灶内Kep增高[9]。本研究显示，良性组Ktrans、Kep低于对照组，提示不同鼻咽病变，血管生成与通透性存在一定差异。主要由于鼻咽癌是一种血管依赖性肿瘤，通过新生血管支持肿瘤生长，其大小不一、粗细不等、走行紊乱，呈不规则分布，加之肿瘤新生血管基底膜发育不成熟，导致血管通透性较高。Ve代表血管外细胞间隙百分数，与Ktrans、Kep存在一定关联性，可用来Ve=Ktrans/Kep表示[10，11]。本研究显示良性组Ve低于恶性组，提示鼻咽癌组织内间质成分变化明显，具有与其他鼻咽良性病变不同的生物学特性。本研究利用ROC曲线分析DCE-MRI定量参数诊断鼻咽癌的效能，分别以0.174、0.590、0.363为Ktrans、Kep、Ve的诊断阈值，DCE-MRI定量参数诊断鼻咽癌的灵敏度、特异度、总符合率分别为77.3%、84.3%、82.9%，证实DCE-MRI定量参数可以根据肿瘤血管相关信息，为鼻咽癌早期诊断提供一定依据。DWI是是近年来兴起的MRI新型成像技术，通过检测活体组织中水分子的扩散运动，间接反映组织内部微观结构，为鼻咽癌诊断无创提供病理生理学信息。ADC值即表观弥散系数，反映水分子在组织内的扩散速率与范围[12，13]。当组织内水分子扩散速度较快时，DWI上对应的ADC值呈较高水平，反之ADC值较低。相关研究显示，鼻咽癌肿瘤区ADC值显著高于健侧翼外肌，可以有效鉴别肿瘤组织与周围正常肌肉组织，对鼻咽癌侵犯程度具有一定提示作用[14]。本研究显示，良性组ADC值高于恶性组，与以往研究相符[15，16]，可能与鼻咽癌肿瘤细胞增殖导致周围水分子扩散受限相关。本研究利用ROC曲线分析DWI诊断鼻咽癌的效果，以ADC值低于0.842为标准，DWI诊断鼻咽癌的灵敏度、特异度、总符合率分别为68.2%、83.1%、80.0%，提示DWI可以为临床医师诊断鼻咽癌提供一定参考价值。本研究将二者联合使用，结果显示，DCE-MRI定量参数联合DWI诊断鼻咽癌的总符合率显著高于单独使用DCE-MRI定量参数或DWI，证实DCE-MRI定量参数联合DWI可以进一步提高鼻咽癌诊断效能。本研究也存在一定局限性，由于纳入样本量较小，未能比较DCE-MRI定量参数与DWI诊断不同类型鼻咽癌的差异，可能对研究结果产生一定影响，需进一步扩大试验完善研究。

综上，DCE-MRI定量参数联合DWI对鼻咽癌的早期诊断准确性相较于单独使用DCE-MRI定量参数或DWI有所提高。