张 波，胡景阳，翁润民

(陕西省渭南市中心医院骨科，陕西 渭南 714000)

股骨颈骨折是临床上较为常见的骨折类型，好发于老年人群中，且发病率随着年龄增长而升高，与骨质疏松，肌肉退化相关[1，2]。严重影响患者生活质量，威胁患者生命[3]。手术治疗为首要治疗方式，其中，关节置换术是最常见的术式，由于在手术过程中将关节周围软组织、髋臼、股骨头等部位充分暴露，从而易引起出血量的增加[4]。此外，临床上术前、术后在采取低分子肝素进行预防深静脉血栓、肺栓塞的同时，进一步降低患者凝血功能，增加术中、术后出血量[5]。巴曲亭是一种蛇毒提取物，具有止血和抗凝的双重作用，在临床上取得较好疗效[6]。本研究探讨巴曲亭对股骨颈骨折全髋关节置换术患者术中出血量及凝血功能的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料2013年2月至2018年2月我院骨科就诊治疗的86例行单侧全髋关节置换术患者，纳入标准：①所有患者均经临床辅助检查CT、X射线等确诊为闭合性股骨颈骨折；②本研究经医院伦理委员会批准，所有患者均知情同意。排除标准：①骨折伤及重要神经、血管者；②合并严重肝肾功能不全者；③对巴曲亭药物过敏者；④合并凝血功能障碍或血液性疾病者；⑤近半个月应用过其他影响凝血功能的药物者。根据有无应用巴曲亭分为观察组、对照组各43例。观察组男24例，女19例，年龄58～80岁[(64.58±4.33)岁]，其中，车祸伤16例，高处跌落伤14例，外力暴力伤13例。对照组男23例，女20例，年龄59～79岁[(65.01±4.38)岁]，其中，车祸伤15例，高处跌落伤13例，外力暴力伤15例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P> 0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法患者入院后均给予4000 IU/d的低分子肝素(希弗全，意大利阿尔法韦士曼制药公司，注册证号：H20090246)皮下注射，直到术前一天停止。两组均给予腰麻-硬膜外联合麻醉，且均由同一组副主任及以上级别医师常规进行单侧全髋关节置换术治疗。观察组在切皮前10分钟将2 U巴曲亭与0.9%生理盐水5 ml相溶静脉注射，并在术中扩髓及磨削髋臼时在截骨面应用2 U巴曲亭(注射用矛头蝮蛇血凝酶，蓬莱诺康药业有限公司，国药准字H20051840)与0.9%生理盐水20 ml相溶，采用无菌注射器进行喷洒，并根据不同喷洒剂量选择合适注射器，喷洒位置主要为截骨面(图1)。对照组在切皮前10分钟静脉注射0.9%生理盐水5 ml，并在术中扩髓及磨削髋臼时在截骨面应用0.9%生理盐水20 ml进行喷洒。两组患者均在术后48 h内将引流管拔除，并在术后前1周进行被动和主动的功能锻炼。采用多普勒超声在术前、术后第3天检查下肢静脉。

图1 股骨颈截骨面

1.3观察指标①采用纱布称重法计算术中出血量并计算引流袋中的24 h引流血量。②所有患者均在在术前、手术完成时及术后24 h于清晨空腹于肘静脉抽取静脉血，高速离心后，放入冷藏室待测。采用帝迈血液分析仪对主要凝血功能指标活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)、纤维蛋白原(FIB)、凝血酶时间(TT)进行检测，采用帝迈DF50血液细胞分析仪检测红细胞(RBC)、红细胞比容(HCT)、血小板(PLT)、血红蛋白(Hb)进行检测。③记录两组住院时间及切口感染、血肿、下肢深静脉血栓、肺栓塞的发生情况。

1.4统计学方法采用SPSS 18.0统计软件包处理数据。计量资料比较采用t检验或F检验，计数资料比较采用χ2检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组术中出血量、术后24h引流量及住院时间比较观察组术中出血量、术后24 h引流量少于对照组(P< 0.05)，两组住院时间比较差异无统计学意义(P> 0.05)。见表1。

2.2两组术前、手术完成时、术后24h凝血功能指标比较观察组在术前、手术完成时及术24 h APTT、PT、TT均无明显变化(P> 0.05)，对照组手术完成时、术24 h APTT、PT、TT均较术前延长，且PT、TT时间长于观察组，FIB均较术前降低，且低于观察组(P< 0.05)。见表2。

表1 两组术中出血量、术后24 h引流量及住院时间比较

表2 两组术前、手术完成时、术后24 h凝血功能指标比较

b与术前比较P< 0.05；c与手术完成时比较P< 0.05，#与观察组比较P< 0.05

2.3两组术前、手术完成时、术后24h血常规比较

两组术前RBC、Hb、HCT、Plt水平比较差异均无统计学意义(P> 0.05)，两组在手术完成时与术后24 h RBC、Hb、HCT、Plt水平均呈下降趋势，观察组RBC、HCT在同一时间段明显高于对照组(P< 0.05)。见表3。

表3 两组患者术前、手术完成时、术后24 h血常规比较

b与术前比较P< 0.05；c与手术完成时比较P< 0.05；#与观察组相比P< 0.05

2.4两组并发症发生情况比较两组并发症总发生率比较差异无统计学意义(χ2=0.717，P= 0.397)，见表4。

表4 两组患者并发症发生情况比较 [n(%)]

3 讨论

股骨颈骨折好发于老年人，全髋关节置换术是其在临床的主要外科治疗方式，疗效公认。但是外科开放性手术往往造成的创伤较大，术中有较大的出血量[7，8]。且易导致下肢深静脉血栓、肺栓塞等并发症的出现，研究报道在行全髋关节置换术的股骨颈骨折患者中下肢深静脉血栓发生率可高达40%[9，10]。这可能和手术后患者行动能力降低，进而减慢血液流动速度，再者股骨颈骨折患者大多为老年人患者，本身机体各方面机能存在生理性的退行性改变，血液流速较慢，从而使得机体血液处于高凝状态增加下肢深静脉血栓发生的危险性[11，12]。目前在临床上常给予低分子肝素在术前、术后可进行有效预防，但同时增加出血的发生[13，14]。巴曲亭是一种从巴西矛头蝮蛇蛇毒中提取的药物，其活性成分主要包括磷脂依赖性凝血因子Ⅹ激活物(FXA)和矛头蝮蛇巴曲酶，小剂量的巴曲亭有较好的止血作用，大剂量有抗凝作用[15，16]。其可通过以下作用机制止血：①对凝血因子Xa具有激活作用，可促使血小板聚集在出血部位，与纤维蛋白原底物相作用，诱使其发生降解而生成纤维蛋白原Ⅰ单体，后者可发生聚合再促进交联纤维蛋白的形成，由于交联纤维蛋白有难溶性等特点，在出血部位形成促进血栓，达到止血的目的[17，18]。②有类似于凝血酶样作用，即血小板第Ⅲ因子可激活凝血激酶活性，从而促进凝血酶的形成，起到止血的目的[19，20]。在本研究结果中也证实，观察组的术后出血量及术后24 h引流量均少于对照组，表明低分子肝素对凝血因子Xa活性具有抑制作用，故可使得围术期的出血量增加，而巴曲亭是可激活凝血因子Xa活性，从而促使凝血酶的生成，达到止血效果。本研究结果还显示，观察组中在不同时间段，凝血功能无明显变化，而对照组中凝血功能降低，引起出血量增加，可表明巴曲亭在机体正常血管中无凝血作用，而只作用于出血部位[21]。但是观察组中RBC、Hb、HCT、Plt、FIB水平均较术前下降，推荐原因可能和输液、术中出血所引起的凝血因子被稀释或被巴曲亭消耗所导致[22]。在并发症的结果中可看到观察组中无下肢深静脉血栓的形成，这和巴曲亭的另一个活性物质巴曲酶作用相关[23]。巴曲酶对纤维蛋白Ⅰ多聚体和Ⅰ单体生成有促进作用，但是在机体正常血管中不存在凝血酶，故也不会生成纤维蛋白丝，纤维蛋白丝难溶，因此无血栓形成的危险性[24，25]。综上，在行全髋关节置换术的股骨颈骨折患者中，巴曲亭可有效的减少术中及术后出血量，且降低低分子肝素对凝血功能的影响，维持患者正常凝血功能，安全性较高。