汤卫兰，徐 曼

（江苏省兴化市中医院，江苏 兴化 225700）

COPD是由于慢性支气管炎导致肺气肿长期反复发作，具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病[1]。主要累及肺脏，亦可引起肺外不良反应。在中国居死亡原因第三位，农村死因首位。引起肺功能进行性减退，严重影响病人的劳动力和生活质量，从而造成巨大的社会经济负担[2]。其临床特点为反复咳嗽、咳痰、喘息、呼吸困难逐渐加重，严重的痰液阻塞可危及患者生命。因此有效的清除呼吸道分泌物，最大限度保持呼吸道通畅，促进二氧化碳排出是治疗COPD的关键。我科对收入的28例重度二氧化碳潴留的COPD患者采取的护理手段进行排痰及CO2的排出并进行护理效果观察，现将护理体会总结如下:

1 临床资料

1.1 研究对象

选择2014年01月～2017年12月收治的28例PaCO2≥80mmHg的COPD老年患者，其中PaCO280～105mmHg20例，PaCO2＞115mmHg8例(劝阻无效，患者家属拒绝气管插管)，并发肺性脑病28例。年龄63～87岁，平均年龄72岁，住ICU时间1～12天，男17例，女11例；所有患者均有咳嗽、咳痰、喘息、痰多、呼吸困难等临床表现，诊断符合2007年中华医学会呼吸病学分会制定的慢性阻塞性肺疾病诊治指南的诊断标准[3]。

1.2 护理方法

1.2.1 清理呼吸道，保持呼吸道通畅 （1）床头抬高30～45°，30～120分钟协助患者翻身拍背，由下而上，从外到内沿支气管走向拍背，震动痰液。协助神志清楚尚能配合的病人采取半坐位，指导病人先行5～6次深呼吸后，于吸气末保持张口状，连续咳痰数次，使痰到咽部附近，再用力咳嗽，将痰排出。讲解痰液留在肺内的危害，鼓励病人主动咳嗽。（2）对于无力咳嗽或不配合咳痰的患者予以吸引器吸引，刺激病人呛咳反射，将痰液咳至大气管内吸出。以压舌板包裹纱布垫于齿间，吸痰压力150∽200mmHg，每次吸痰时15s，痰多者间隔2分钟再次吸引，同时辅以端坐、拍背。吸痰过程中严密观察SPO2、R、HR变化。（3）保持室内空气新鲜，给予空气湿化器湿润空气，鼓励神志清楚的病人多饮水，多食水果，以利痰液排出。保暖，避免受凉。

1.2.2 氧疗护理 COPD的病人病程长，对二氧化碳潴留长期耐受，呼吸的维持主要靠缺氧对外周化学感受器的刺激。根据血气分析结果对PaCO2＞50mmHg的COPD患者给予低流量吸氧1～4升/分，必要时给予文丘里面罩或储氧面罩给氧，维持SPO288～93%，一旦SPO2升至94%以上即给予调低氧流量，更换吸氧器具，密切观察，及时调整，维持病人的轻度缺氧状态。

1.2.3 病情观察 观察咳嗽、咳痰及呼吸困难的程度，痰液量、性状、粘稠度，SPO2、生命体征、尿量，监测动脉血气分析和水电解、酸碱平衡情况。每班进行肺部听诊呼吸音是否对称，是否有湿罗音，对湿罗音明显的肺叶增加拍背，促进痰液排出；有哮鸣音及时遵医嘱给予解痉化痰药物静滴；雾化吸入后及时鼓励、指导病人正确咳嗽、咳痰；观察药物不良反应。发现情绪反常、行为错乱、性格改变、睡眠紊乱等情况，要高度警惕肺性脑病的发生，及时通知医生。

1.2.4 用药护理 遵医嘱积极控制感染，改善通气。患者反复发病，长期应用抗生素，容易耐药。使用抗生素前及时留取痰培养及血培养标本，结果出来之前医生根据经验以化痰、解痉药物雾化吸入，解痉、平喘、化痰、消炎、护胃药物静滴。观察药物不良反应，加强口腔护理，防止二重感染。

1.2.5 指导正确缩唇呼吸 在疾病恢复期进行，病人神志清楚，配合护理即可进行，延长呼气时间，增加气道压力，延缓气道塌陷，促进二氧化碳排出，吸呼比1:2或1:3[4]， 以能使距口唇20～40cm处、与口唇等高水平的悬挂纸条吹动为宜，每天4～6次，每次重复10～20次。讲解缩唇呼吸的重要性，告知二氧化碳排出对疾病恢复的影响，鼓励病人主动进行缩唇呼吸锻炼。

1.2.6 心理护理 患者长期患病、社会活动少、ICU病房无家属陪护、医疗费用等因素失去自信，缺乏治疗的信心，形成焦虑、抑郁的心理状态，部分病人不配合治疗。帮助病人树立信心，与病人及家属共同制定和实施康复计划，主动咳嗽咳痰，减轻症状，增强战胜疾病的信心。

1.2.7 饮食指导 COPD患者胃肠道长期缺氧，胃肠道粘膜充血、水肿，消化功能减退，容易营养不良。鼓励进食高热量、高蛋白、高维生素、高纤维、易消化之品，多食蔬菜水果，多饮水，量力进行锻炼，增强机体抵抗力。

1.2.8 预防并发症 预防肺部感染、深静脉血栓、压疮及时发现肺性脑病。

1.2.9 家庭氧疗指导 每天吸氧10～15小时，流量1～2升/分，注意用氧安全，保暖，排痰，保持室内空气流通。

1.3 统计学分析

采取SPSS11.0软件分析，计量资料以（均数±标准差）表示，t检验，P＜0.05有统计学意义。

2 结 果

经积极治疗配合精心护理后，效果最明显者30分钟神志转清，言语条理清晰，协助经口进食。8例治疗缓解直接出院，18例好转转普通病房， 2例呼吸衰竭纠正后，1例无尿死于急性肾衰，1例死于急性心衰，未有患者死于低氧血症或窒息，护理满意度96%。

护理前，本组患者的PaCO2（100.0±5.73）mmHg，经护理后，PaCO2（54.22±5.05）显著低于护理前，比较差异显著，P＜0.05有统计学意义。见表1

表1 治疗前后PaCO2改善情况比较（±s）

表1 治疗前后PaCO2改善情况比较（±s）

时间 PaCO2（mmHg）护理前（n=18） 100.0±5.73护理后（n=18） 54.22±5.05 t 6.778 P＜0.05

3 体 会

COPD病人痰液排不出，二氧化碳潴留，再好的抗生素治疗后效果差，恢复慢，易并发肺性脑病后病人呼吸抑制，更加无法将细支气管内痰液咳至大气道。而COPD患者气管插管接呼吸机后，容易脱机难，拔管难，二次插管率高，时间长的病例气管切开率高，即使病人好转出院家属带回护理难度高，往往滞留于医院，并发食管气管瘘率高，病人需要进行肠内营养，增加医疗资源浪费，增加家属医疗费用，明显降低病人生存质量。而无创的纯护理手法护理工作量大、繁琐，但病人恢复好，后遗症少，好转后转普通病房家属易于护理，病人及家属满意率高，节省较多医疗费用。故护理手段排痰显得尤为重要。