展 薇，王 倩*，诸葛宇征，张 明，杨 华

（南京大学医学院附属鼓楼医院消化科13A病区，江苏 南京 210008）

经颈静脉肝内门体静脉分流术（Trans-jugular intrahePatic Portasystemic shunt， TIPS）是治疗肝硬化门静脉高压症并发症的一项综合介入治疗技术[1]，但术后可能会导致一重要并发症—肝性脑病（Post-TIPS HE）[2]。有文献报道: TIPS术后肝性脑病或肝性脑病加重的发生率达5%～35%[3]。通常，患者在住院期间，责任护士能够提供专业的肝性脑病的预防及观察、饮食和用药知识的指导，一旦出院后，居家护理的情况缺乏关注，使得出院患者发生肝性脑病的风险增加，严重影响TIPS手术的长期疗效。延伸护理是将医院服务延伸至患者家庭的一种护理模式，有利于解决患者出院后的健康问题[4]。本研究通过探索延续性护理对TIPS术后患者肝性脑病发生率的影响，建立规范的出院患者随访流程和居家护理模式，提高患者的生存质量。现将研究结果报告如下。

1 对象和方法

1.1 研究对象

选取2013—2015年在我院消化内科行TIPS手术且有完整资料患者随访时间1年。剔除标准：中途死亡者；合并其他并发症者；失访或拒绝再随访者。所有入组患者，采集基线资料，包括年龄、性别、文化程度、实施TIPS的病因、肝功能状况等。

1.2 研究方法

1.2.1 对照组出院时予以常规出院指导

1.2.1.1 饮食指导：术后绝对无蛋白饮食，一个月后根据临床症状逐步增加蛋白摄入量：开始每日摄入量不超过50g/日，如无不适，可逐量增加，每天增加25g，当增加到某一值时，患者感觉有肝性脑病先兆，应立即停止摄入蛋白质食物，症状好转后再重新添加[5]。

1.2.1.2 用药指导：术后常规口服杜秘克1包Bid或Tid，排便次数大于4次/日，剂量逐渐减少。出现性格行为异常时行白醋灌肠1-2次/日，减轻或改善肝性脑病的症状，如症状无明显改善，需及时到医院进行正规的治疗。

1.2.1.3 门诊随访时间指导：根据医嘱指导患者于出院后1个月、3个月、6个月及12个月来院复诊，并要求患者按时复诊。

1.2.2 实验组则在常规出院指导的基础上采用延续性护理：饮食、行为、药物及自护技能的指导。

1.2.2.1 建立延续性护理小组 专科主治医师1名、临床药剂师1名、营养专科护士1名、慢病管理护士1名、专科责任护士1-2名及研究者1名。研究者负责制定延续性护理干预计划、具体内容及调查表格的制定，并邀请专家对小组成员进行延伸护理内涵、流程、统一指导语等进行专业规范的培训。专科主治医师、临床药师及营养专科护士共同制定患者出院指导计划，包括疾病知识、服药指导、饮食及营养管理、活动及休息计划等；专科护士负责出院前对患者进行临床评估、确立护理问题，并建立健康档案；慢病管理护士出院前给予相应疾病指导及自护技能的指导，并负责通过电话定时随访出院患者及家属，了解患者居家自我护理及生活状况，并根据患者需求提供个性化的延续性护理干预措施，随访时间为出院后一个月、三个月、六个月及一年。

2.2.2 干预内容及措施

2.2.2.1 出院前，教会患者或主要照护者掌握相关护理操作。主要干预内容有①饮食干预：对于TIPS术后患者，营养专科护士制定个体化的蛋白质营养支持方案，指导患者掌握相关饮食知识并能表述。②行为干预：专科责任护士指导患者养成每日排便的生活习惯，解释便秘诱发肝性脑病的风险，教会保持大便通畅的方法，指导患者多饮水，多吃新鲜蔬果，保持大便1-2次/日，口服杜秘克达到通便的目的。③药物干预：临床药师拟定的服药计划，详细说明各种药物的作用，剂量、服药频率及可能出现的不良反应，出院前能正确服药。④家庭干预：出院前，责任护士教会患者及家属掌握相关技能a早期识别肝性脑病的方法，观察病人的性格，行为、计算及定向力等方面有无改变，发现异常及时处理；b 居家灌肠指导：白醋灌肠技术，责任护士通过示范、协助，考核的方式帮助患者或主要照护者掌握操作流程。制作白醋灌肠流程宣传手册发放给患者，提高健康教育知晓率。

2.2.2.2 出院后，由慢病管理护士通过电话随访的形式，了解患者居家管理的相关内容：①饮食干预：出院后1个月内，慢病管理护士每周电话评估患者进餐的情况，及时纠正患者就餐种类和剂量，直至完全掌握饮食要求，并能正确执行。②行为干预：能否按照护理要求建立合理的营养和生活习惯，不正确的行为及时纠正。③药物干预：定期评估患者的服药情况，能否按照服药计划，正确规律的服药，并根据相关实验室指标，督促患者来院复诊。④家庭干预：患者在复诊时，慢病护士通过面对面交流，再次教授家属判断患者有无肝性脑病相关症状的技能及白醋灌肠的技术指导。

2 效果评价

2.1 评价方法：

慢病管理在患者出院当天和术后一个月、三个月、六个月和1年内，通过门诊复查时面对面交流或电话随访的方式，用统一指导语，对患者术后HE发病情况进行调查，出院后调查记录由调查者在询问后代为填写。

2.2 评价工具：

运用肝性脑病West-Haven 分级标准[6]来判断是否发生了肝性脑病及严重程度，最后根据收集的资料统计肝性脑病发病率及发病频率。

2.3 统计学方法

使用SPSS 23.0软件进行统计，定量资料用均数和标准差描述，数据处理采用多配对样本非参数检验；定性资料用率或构成比描述，采用x2检验进行比较，以P＜0.05具有统计学意义。

3 结 果

3.1 患者基本资料

共210例患者纳入研究，其中男性132名，女性78名，患者年龄为30—80岁，平均年龄为56.79±11.89岁。两组患者在年龄、性别、文化程度、病种分类及肝功能Child-Pugh分级等见表1 各因素之间无显著差异（P＞0.05），两组患者基线一致。

表1 患者入组时基本资料（n=105）

3.2 随访期间HE发生情况

随访1年后统计2组患者的HE发生情况，随访时间不到1年，且已死亡的有7人，予排除，实际随访人数205人，对照组104例，实验组101例。统计2组患者肝性脑病总发病率（见表2、2组已发生肝性脑病患者在单位时间内发病率情况（见表3及累积发生率见图（一）

表2 2组患者HE总发病率表2

表3 2组患者术后各阶段HE发病人数情况

图一：2组患者肝性脑病累积发生率曲线图（n=105）

4 讨 论

TIPS术后肝内建立的门体分流通道使部分肠内吸收的的营养物质及细菌代谢物未经肝脏解毒而直接人体循环内，细菌代谢产物可破坏血脑屏幕，从而使肠内吸收的含氮物质更容易进人脑内而引起脑功能的紊乱。本研究结果显示：

表二显示2组患者肝性脑病总体发病率实验组明显低于对照组，表三显示术后1个月、3个月、6个月及12个月的发病人数情况看，术后1个月、3个月HE发生人数P值分别是0.083、0.133，没有显著差异，但随着时间的延长，对照组HE发病人数无明显减少，而实验组HE发病人数逐渐减少，术后6个月、12个月P值均为0.019，有显著差异。通过随访发现，TIPS术后有相当一部分患者进食量增加，饮食治疗的依从性差，分析原因可能由于肝门静脉血流明显减少使细胞血供明显减少，肠道黏膜水肿减轻，导致食欲增加，早期摄入蛋白质饮食而诱发HE。手术后患者出血机率降低使得患者的身体状况明显改善，结合延伸护理的实施，慢病管理护士定期随访，指导患者正确规律的进食，及时纠正错误的饮食习惯和食物种类，使得患者逐渐掌握术后饮食治疗的目的和控制方法，饮食治疗的依从性提高，从而术后时间越长，HE发生率明显降低

图一显示延伸护理能降低TIPS术后患者肝性脑病累积发生率，远期效果显著。由于发生肝性脑病的患者常常会反复发作，频繁入院，不仅影响患者的生活质量和生存时间，也使经济负担加重，给家庭成员造成一定的困扰。TIPS术患者出院后进行延伸护理服务，能使患者持续得到专业的疾病知识指导，掌握居家护理的技能，使患者及家属掌握更详细的疾病知识，及早识别肝性脑病发生的前期征兆，及时采取护理干预措施，逐步降低HE发生率，减少了再入院治疗的频率和往返就医的奔波与劳累，降低了医疗费用，减轻了照顾者和家庭负担，提高了患者的生活质量。

TIPS术后的日常管理过程中，患者是治疗、自我管理的主要承担者，而医护人员起到辅助与推动的作用；延续护理是人性化护理服务的体现，医患合作、患者及家属共同参与能达到有效的自我管理；术后专科护士和慢病管理护士在TIPS术后延伸护理管理团队中处于核心位置，发挥了积极的协调作用，值得推广。