李杏果

摘 要：我国目前的管办分离改革主要停留在分离行政机构的层面，与国际上以企业管理为基础的管办分离还有差距。新加坡管办分离在保持公立医院国有的基础上，通过公司化改革，实现所有权与经营权分离，使医院成为独立运作的公司法人，医院活力得以激发，服务效率得以提升。政府通过医疗费用筹资模式改革和财政补贴，实现公共开支与私人负担的合理配置，确保医疗服务的可及性与公平性。对我国而言，管办分离的关键是要打破公立医院与政府间的行政管理关系，重塑政府在医疗服务中的作用，在保持公立医院产权国有的基础上，通过公立医院去行政化改革，实现公共部门与私营部门管理的有效结合，政府与市场作用的充分发挥，以最大限度地提高公立医院的绩效。

关键词：新加坡；医疗服务；管办分离；去行政化

中图分类号：R197 文献标识码：A 文章编号：1008—7168（2019）01—0089—07

为公民提供高质量、负担得起的医疗服务，是世界各国政府面临的共同挑战。我国传统管办合一体制下，政府既是公立医院的所有者，又是公立医院的兴办者和监督者，政府既当运动员，又当裁判员，行政行为和经营行为往往混淆在一起，管办不分，政事不分，限制了医院发展活力，制约了医疗服务质量的提升。2010年，我国启动公立医院综合改革试点，在管办分离方面采取了一些措施，取得了初步成效，公立医院的经营效率、患者满意度得到了一定程度的提高。但从整体看，我国目前的改革主要停留在分离行政机构的层面，这与国际上以企业管理为基础的管办分离改革还有差距[1]。2017年7月25日，国务院办公厅发布的《关于建立现代医院管理制度的指导意见》提出，到2020年，基本形成维护公益性、调动积极性、保障可持续的公立医院运行新机制，基本建立权责清晰、管理科学、治理完善、运行高效、监督有力的现代医院管理制度。现代医院管理制度的核心是政事分开、管办分离。新加坡推行医疗服务管办分离改革，实现了所有权与经营权的彻底分离，实现了政府职能转变，明晰了医院的产权，在提升医院管理效率的同时确保医疗机构的公益性，以较少的投入实现医疗服务水平的显著改善，这些经验对我国深化管办分离改革具有借鉴意义。

一、新加坡医疗服务管办分离改革的背景

新加坡曾是英国的殖民地，受英国殖民统治的影响，新加坡传统的医疗卫生服务体系与英国类似。医疗服务主要由公立医疗卫生机构提供，私立医疗卫生机构所占比重非常小。医疗卫生费用的主要来源是政府向公民征税，然后向公立医疗机构全额拨款，维持其运营，公立医疗机构免费向民众提供医疗服务。政府既是公立医院的所有者，又是公立医院的举办者，公立医院隶属于政府，政府对公立医院运营进行微观干预和直接管理，政府与公立医院之间是命令与服从的行政管理关系。20世纪60年代，新加坡摆脱英国的殖民统治，成为独立国家。在获得独立并建立共和国之后的十几年中，新加坡医疗服务一直延续着这种管办合一体制。

进入20世纪80年代，随着人口老龄化的加快，民众对高质量医疗服务需求不断增长，新加坡医疗服务弊端凸显，压力重重。第一，政府控制医疗价格的愿望在传统体制下难以实现。1973年～1979年，新加坡医疗费用上涨速度较快，平均每年的医疗费用实际增长率为7.9%[2]（p.368）。第二，在管办合一体制下，公立医院缺乏有效的激励机制，无法调动医疗服务人员的工作积极性，服务质量差，病人、政府对医疗服务的满意度低。第三，公立医院管理僵化、滞后，医疗服务回应性差，很难根据市场需求变化做出相应调整以及时满足患者医疗服务需求。第四，政府为公立医疗机构运营提供经费，导致财政负担沉重。因此，自20世纪80年代开始，新加坡启动了医疗服务领域的一系列改革。

新加坡改革的特点是实施医疗费用筹资模式改革，为公立医院公司化改革进行铺垫。毕竟，如果没有一个有效的筹资制度来分担政府支出、调节供方行为，公立医院的改革将很难走向深入[3]。1983年，新加坡政府公布国家健康计划（National Health Plan，NHP），推动医疗费用筹资模式改革。改革摒弃传统上医疗费用由政府大包大揽的做法，强调雇主和个人的医疗责任。改革后，新加坡实行以公积金制度为主体，政府、雇主和个人共同负担费用的医疗保障制度——全民保健儲蓄计划（Medisave）。它是全国性、强制性的储蓄计划，工作的新加坡人要强制将工资的一定比例（雇员、雇主各负担一半）存入个人保健储蓄账户，储蓄账户能生成利息，是个人资产的组成部分。账户资金用于支付本人及家庭成员的基本住院医疗需求。在全民保健储蓄计划实施后，政府又推出针对大病和慢性病的健保双全计划（Medishield），以及旨在帮助弱势群体就医、具有救济性质的健保基金（Medifund）。这些计划设计科学、分工明确，良好的费用承担机制和医疗筹资体系为公立医院改革创造了条件。

在完善医疗服务筹资体系的同时，政府在医疗服务领域推行公司化改革，一改政府对公立医院大包大揽的做法，实现公共开支与私人负担的合理配置，有效结合公共部门与私营部门的管理，充分发挥政府与市场的作用。改革实现了以较少的投入为民众提供高质量医疗服务的目标。2000年，世界卫生组织在对全球192个国家卫生体系的评估结果表明，新加坡位列亚洲第一，全球第六，远超其他亚洲国家。世界银行的最新数据表明，新加坡用了仅占GDP4.6%的医疗卫生开支，实现了比高收入经济合作组织国家更好的医疗卫生绩效（参见表1）。

二、新加坡医疗服务管办分离改革的举措

新加坡医疗服务管办分离的核心是重塑政府在医疗服务中的作用，明确医疗卫生行政部门与公立医院之间的职能定位，政府既不越位，也不缺位。二者各自的责权利得以明晰，政府负责宏观调控和监督，公立医院负责具体运营，通过重组公立医院，使其成为独立运作的公司法人。通过完善公立医院的内部治理和激励机制，提升公立医院治理效率，增强回应性，在保持公益性的同时提升医疗服务质量。

（一）分离所有权和经营权，推行公立医院公司化改革

1984年，新加坡卫生部公布公立医院改革计划，分离所有权和经营权，将私营公司管理体制引入公立医院管理当中，对公立医院进行重组，改变公立医院管理不如私立医院的状况。1985年，公立医院重组计划首先在新加坡国立大学医院实施，该医院被重组为国立大学医院有限公司。为确保政府意图实现，同年新加坡成立由政府担任唯一股东的新加坡保健公司（Health Corporation of Singapore，HCS），接管重组医院，政府对医院的财政补助通过该公司进行管理，实现政府对公立医院的所有权。新加坡保健公司是政府拥有并控制，以私营企业方式独立运营的医院公司，属于非营利性机构①。医院改制的具体做法是：将公立医院重组为医院公司，实行公司化运营；在医院公司化后较短的时间内，使其加入成为新加坡保健公司的子公司。到2000年，所有公立医院都进行了公司化改革。

在公司化改革的基础上，为提升资源配置效率，充分发挥中小医院作用，政府将公立医疗系统重组为三大集团（Public Healthcare Clusters），即国家卫生保健集团（National Healthcare Group）、新加坡医疗服务集团（Sing Health）、国立大学医疗系统（National University Health System）。在集团内进行双向转诊，实现资源共享，以减少重复建设；在集团间，促进公立医院彼此竞争，以竞争促进医疗服务质量提升。

（二）公立医院充分享有管理自主权（ManAgement Autonomy），进行市场化运营

公司化改革后的公立医院，充分享有政府下放的经营管理自主权。作为独立经营的市场主体，其拥有更多对医疗投入和产出的控制权，对医院收入结余的更大支配权。当然，也要对医院经营损失负责。改革后，公立医院可以像民营医院一样，在政府政策框架内，独立决策，灵活管理，自行确定医院的经营战略、设备投入和资源配置，确定医疗服务内容、服务流程、服务价格，招聘录用医护人员，并提供有竞争力的薪酬待遇，有权运用商业会计方法对财务进行内部审计，准确计算运营成本，确定财务纪律，承担财务责任，和其他医院展开竞争合作。

改革后，医院之间的竞争更为激烈。公立医院一改过去仅依靠政府拨款、管理效率低下、服务质量差等弊端，作为医疗市场主体的竞争意识得以增强，效率意识、以病人为中心的服务意识和创新意识得以提升，医院管理更自主、灵活、快捷。一方面，从硬件方面，公立医院运用经营管理自主权，努力改善公立医院的工作条件和服务环境，提高患者的满意度。另一方面，从软件方面，优化人事管理，通过更有竞争力的薪酬、更灵活的管理方式激励工作人员提高医疗服务质量和水平，提高对患者需求的回应性。目前，新加坡绝大多数医疗机构都获得了国际联合委员会品质认证（JCI），占亚洲获认证医疗机构的三分之一，新加坡公立医疗服务质量在亚洲处于先进水平。

（三）医院完善法人治理结构，实行董事会领导下的院长负责制

在公司化条件下，医院设立完备的法人治理结构，医院成立由各方面代表组成的董事会、监事会。董事会作为决策机构负责制定医院发展规划，对基建项目、大型设备采购、服务内容、服务收费标准等重大决策形成集体决议，有权任命院长和其他主要管理层成员，落实医院经营责任和社会责任。院长对医院的医疗业务、财务、行政管理等运作事宜享有充分权力，能决定员工的定职、晋级、薪酬、聘用、辞退、处罚等。院长和医护人员均享受有竞争力的薪酬。院长对董事会负责，定期向董事会汇报医院经营状况，董事会按照商业标准和审计准则对院长进行考核，组织患者和社会对医院管理和医疗质量进行评估，如不达标，董事会有权罢免院长，从而通过组织结构形成对医院管理层的有效制约。

（四）政府通过保健基金和医疗服务补贴，解决弱势群体就医问题

新加坡医疗体系强调，每个国民都须为自己的健康负责。但是，新加坡政府并未放弃公共责任。新加坡政府采取一系列政策措施，确保弱势群体不会因公司化改革而无法享受基本的医疗服务，以确保医疗服务的可及性与公平性。第一，1993年，政府专门设立了针对弱势群体、具有救济性质的保健基金（Medifund），将上一年投資所得用于支付弱势群体的医疗账单，以减轻患者负担。各公立医院设有政府委托的基金分会，负责审批申请和发放救济资金。新加坡政府还不断扩展保健基金计划，以使更多弱势群体受益。政府的医疗援助计划使得弱势群体不会因医院的公司化改革而无力支付医疗费用。第二，政府对公立医院中的中低档次病床提供价格补贴，帮助解决弱势群体就医问题[4]。政府补贴额度因病房等级不同而有差异。A级病房政府不予补贴，C级病房政府补贴则可以高达80%（参见表2）②。政府向需方——患者提供补贴的方式，在降低弱势群体就医负担的同时，提升了财政资金的针对性和利用效率，影响了患者和服务提供者的决策和选择，起到了影响医疗价格的作用。

（五）政府鼓励社会办医，推动医疗服务公私互补

在改革公立医疗体系的基础上，新加坡政府对医疗领域不设准入门槛，鼓励私人和社会团体自愿开办医疗机构，推动新加坡医疗服务多元化发展。为营造良好的发展环境，政府鼓励公私竞争并保护竞争，既不给予公立医疗机构任何特殊优惠政策，也不给予私立医疗机构以不公平限制，让患者拥有充分的自由选择权。在政府推动下，新加坡私立医疗机构尤其是私立诊所发展迅速③。在促进私立医疗机构发展的同时，新加坡政府主张医疗服务的公私互补，医疗服务提供者分工明确。新加坡医疗服务分为初级门诊服务、急诊和住院服务、延续及长期医护服务三类。其中，80%的初级门诊服务由私立医疗机构/家庭医生诊所提供，20%由政府综合诊所提供。综合性医疗服务（如住院、专科和24小时急诊）中，80%由公立医院和专科中心提供，20%由私立医院提供。延续及长期医护服务中，30%由私营机构提供，70%由社会志愿和福利团体提供④。