皇甫慧慧 李红艳

(上海工程技术大学管理学院，上海 201620)

社区卫生服务作为人们享受基本医疗卫生服务、提高人们健康水平的重要举措，有利于缓解居民“看病难、看病贵”的难题。而家庭医生作为社区卫生服务工作开展的主体，发挥着居民健康和控制医疗费用支出“守门人”的作用〔1〕。因此，建立家庭医生制度成为改善社区居民健康，优化社区卫生服务体系的关键之举。1997年1月《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》中提出全科医学发展和全科医生培养的重要性，这是政府首次提出培养专业化的全科医生是社区卫生服务体系的关键环节〔2〕。2009年3月《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中提出将家庭医生制度作为社区卫生服务发展的工作目标，让每个人都能享受到家庭医生服务〔3〕。2011年7月《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》的颁布标志着家庭医生制度的建立已上升为国家战略〔4〕。2016年5月《国务院医改办关于印发推进家庭医生签约服务指导意见的通知》的颁布标志着我国正式进入家庭医生时代〔5〕。2018年3月《国家卫计委关于做好2018年家庭医生签约服务工作的通知》明确指出家庭医生工作向提质增效转变〔6〕。总之，我国家庭医生制度经历了由理论层面到制度层面，再由制度层面到实践层面的转变。

1 家庭医生制度研究概述

通过查阅相关文献，可知学术界对家庭医生制度的研究较多。以中国知网数据库为例，通过关键字搜索“家庭医生制度”或“家庭医生”或“全科医生制度”或“全科医生”，截止到2017年12月31日，关于家庭医生相关研究的文献(包括期刊、博硕士论文、会议、报纸等)共计5 138篇，其中期刊3 067篇(59.7%)；博硕士论文97篇(1.9%)；报纸1 924篇(37.4%)。根据图1可知，1986～2017年发文量整体呈上升趋势。其中，从2010年开始学术界关于家庭医生制度的发文量迅速增加，2011年国家将家庭医生制度上升到战略层面，由此说明2010年后国家对家庭医生制度的重视引起了学术界的普遍关注，研究内容逐渐呈现丰富多样的特点。根据图2可知，1986～2017年关于家庭医生制度研究中关键词出现次数较多的有“全科医生、家庭医生、社区卫生服务、签约服务、分级诊疗、转岗培训、守门人、健康管理”等，说明家庭医生培养与家庭医生制度实行是这些年家庭医生领域研究的重点与热点。

图1 1986～2017年关于家庭医生研究的文献成果年度趋势图

仅根据本文检索结果的关键词展开分析，学术界关于家庭医生的研究并不仅限于上述关键词图2 关于家庭医生研究的高频关键词(≥50次)

2 家庭医生制度研究内容

随着实践的不断深入与细化，家庭医生制度的研究经历由国外经验借鉴研究转向国内制度研究。表现在：①2011年之前，学术界较多研究国外家庭医生制度、社区卫生服务发展及家庭医生服务模式探讨等内容。该阶段我国家庭医生制度还处于刚起步阶段，学习借鉴国外优秀的实践经验，探讨符合我国实际情况的家庭医生制度非常有必要。②2011～2017年，关于家庭医生制度的实施情况、家庭医生绩效指标体系研究、家庭医生薪酬支付方式研究、家庭医生签约服务与居民满意度研究等内容成为该阶段研究的热点。关于家庭医生制度的研究正在经历着由理论研究层面转变到实践层面的过程。

2.1国外家庭医生制度研究 家庭医生一词源自英国。19世纪初，英国首次把接受过专业医学培训、具有专业知识与技能、并且个体执业的医生称为家庭医生(或称全科医生)〔7〕。之后，家庭医生制度在欧美国家兴起，并在有效利用卫生资源、降低医疗费用和改善全民健康等方面起到了积极作用〔8〕。而目前我国的家庭医生制度还处于探索阶段〔9〕，本文通过对国外家庭医生制度进行梳理，从而为我国家庭医生制度提供有益的学习经验。

2.1.1国外家庭医生服务现状 国外家庭医生制度实施时间较早，实践效果明显。英国作为家庭医生的发源地，家庭医生在国民健康服务体系(NHS)中发挥着至关重要的作用。居民必须与家庭医生签约才能享受到NHS医疗卫生服务〔10〕。同时，居民看病必须首先在家庭医生处首诊或转诊，否则医疗费用将不予报销〔11〕，个人或家庭将承担较高的医疗卫生费用。因此，英国的家庭医生在居民健康“守门人”作用发挥上起着不可替代的作用。美国以商业医疗保险为主〔10〕，以健康维护组织(HMOs)为代表〔11〕，在居民参保时为每位居民指定一名家庭医生，居民必须通过家庭医生看病或经家庭医生转诊到专科医院，对不经家庭医生转诊的病人，医院将不会接诊。因此，美国的家庭医生也严格地起到居民健康“守门人”的作用。德国实行家庭医生首诊制，同样地，居民看病要经过家庭医生，但是与美国家庭医生存在着区别，即德国居民在选择首诊和转诊的医生时有较大的自主权〔11〕，由居民和家庭医生共同决定转诊的医院和医生，使得家庭医生作为居民健康“守门人”的作用得到了较好发挥。总之，相对完善的体系使得国外家庭医生制度实施效果较好，能够切实起到居民健康和控制医疗卫生支出的“守门人”作用。

2.1.2国外家庭医生培养现状 每个国家根据各自发展情况的不同，家庭医生的培养方式也不同(见表1)。国外对家庭医生人才的培养较为严格，不仅重视家庭医生的基础教育，而且也非常重视家庭医生的继续再教育，为家庭医生制度的实践提供了优秀的人才。十九大会议中，习近平总书记也突出强调了全科医生人才培养的重要性〔2〕，而目前我国家庭医生面临数量短缺、质量欠佳的问题〔12〕。因此，我国应汲取优秀的实践经验，加强家庭医生人才培养的力度，重视家庭医生的继续再教育，不断提升家庭医生服务能力和水平。

表1 国外家庭医生培养现状

2.2国内家庭医生制度研究

2.2.1国内各地区家庭医生制度实施现状 家庭医生制度最早开始于欧洲国家，并且在家庭医生制度的实践方面取得了不错成效。我国家庭医生制度于20世纪80年代全科医学出现后开始逐渐发展起来。经过多年探索与实践，我国在因地制宜的特色家庭医生服务模式的探讨上取得了一些成就〔17～20〕，见图3。

根据图3可知，每个城市的家庭医生制度都各有特点，虽然有些城市探索家庭医生制度的时间相对较早，但是真正开始推广的时间晚且实践时间短，范围也限制在一定区域内。依据各地实践情况，家庭医生制度实施的特点可总结为以下几方面：①家庭医生制度建立在居民自愿签约的基础上，实行“你签约，我服务”的特色，如北京市家庭医生制度为“团队合作、分片包干、责任到人”，形成“契约式”、“全科医生团队式服务”为亮点的服务模式〔17〕；上海市实行家庭医生团队签约模式，由家庭医生团队为签约居民提供公共卫生和基本医疗等服务内容。②实行家庭医生首诊制，即居民就近选择一名家庭医生进行签约，有需要时，家庭医生为其提供所需的医疗服务，如健康指导、体检、基本公共卫生服务等。在社区首诊，签约居民还能够享有医疗费用的优惠政策，以深圳市为代表。③家庭医生签约人群范围广泛，服务需求较多侧重于重点人群和高危人群，如老年人、残疾人、儿童、慢性病患者等，对不同需求程度的人群提供不同的服务内容，以北京市、上海市、深圳市为代表。

图3 各地区家庭医生制度实施情况分析

2.2.2家庭医生服务模式研究 服务模式是家庭医生制度研究的重点内容，探索适合的家庭医生服务模式有利于提升家庭医生的服务质量，优化社区卫生服务体系。国内家庭医生服务模式表现在以下方面：①北京市“2345”家庭医生服务模式，即2种服务理念(主动与责任)、3项政策保障措施、4级管理模式及5项个性化服务即签约居民可以享受到的优惠措施〔21〕。②昆明市西山区“4+x”的家庭医生服务模式，其中，“4”由1个三甲医院专科医师、1个社区卫生服务机构的全科医生、1个社区健康管理师、1个社区公共卫生医师(公共卫生执业医师与公共卫生执业助理医师总和)组成；“x”指协同各级医疗机构、街道办事处、居委会、物管及各方社会资源〔22〕。③上海市周桥社区“13533”家庭医生服务模式，其中，1个中心即以居民健康为中心；3个协同即与医疗服务中心协同、与技术服务协同、与社区资源协同；5类个性化服务即预约式、跟踪式、监测式、互动式、关怀式服务；3种服务关系即与社区居民建立服务关系、伙伴关系、与重点人群建立重点服务关系；3种效果即健康促进、和谐医患关系、政府服务意识的效果〔23〕。④上海市虹口区“112531”家庭医生服务模式，即1名家庭医生与1名全科护士(医护组合)负责约2 500名签约居民，3组医护组合和1名公共卫生医师构成1个家庭医生单元，这其中既包含了“医护组合”，又包含了“医卫组合”〔24〕。

2.2.3家庭医生服务满意度研究 在实践层面，学术界较多地关注家庭医生服务满意度研究，主要观点如下：①当研究主体为居民时，对家庭医生服务满意度的研究侧重于家庭医生提供的服务内容及服务过程。林汉利等〔25〕对社区全科医生责任制的服务满意度进行分析，认为服务环境、服务内容、服务态度、技术水平、医疗收费等对其有影响。刘德奇等〔26〕认为医患沟通、医学技术及服务组织满意度影响家庭医生服务的满意度。邱宝华等〔27〕认为影响家庭医生签约利用和满意度的指标有就医便捷、服务态度、预防保健、健康教育、医疗设备、合理配药、技术水平、转诊服务等。李伟婷等〔28〕运用服务质量五维度模型研究家庭医生服务质量与居民满意度的关系，得出服务质量维度对居民满意度有正向影响，其中关怀服务是影响最大的因素。李辉等〔29〕将服务效率和效益、服务满意度及服务质量控制指标作为家庭医生服务质量评价指标，并对其进行相应考核。②研究主体为家庭医生时，此时对家庭医生服务满意度的研究侧重于家庭医生本身的获得感。黄蛟灵等〔30〕运用探索性因子对家庭医生满意度影响因素进行分析，认为绩效激励、工作环境、职业认同等对其有影响。鲍勇等〔31〕认为相关政策、工作环境及经济待遇等对家庭医生满意度有影响。综上，关于服务满意度研究，服务需求方较多关注服务内容及服务过程能否满足自身预期期望的程度(当人们对家庭医生期望的服务水平大于实际感知的服务水平时，需求方表现为满意，反之则表现为不满意)；而服务供给方较多关注本身获得感(职业认同感、工作环境、经济待遇等)，依据获得感的程度相应地提升自身的服务水平。因此，研究主体不同，对服务满意度关注的侧重点也不同，评价标准和评价因素也会有所差异。

3 文献述评与研究展望

政策与文献是研究问题的有力工具。本文通过梳理我国家庭医生制度相关的政策文件与研究文献，分析总结我国家庭医生制度发展的趋势及学术界现有研究的特点，并分别从国外、国内家庭医生发展现状两方面重点展开分析。研究发现，国外家庭医生制度发展较为成熟，实施效果较好，国内家庭医生制度实施时间相对较晚，发展速度相对较慢，实施效果还有待改善。

在文献研究方面，近些年学术界关于家庭医生的研究成效显著，后者可以在已有研究基础上进行深入分析与创新，从而为完善我国家庭医生制度做出贡献。经过分析与整理，本文认为关于家庭医生制度的研究，在研究视角和方法上有待进一步研究与创新，如十九大报告中习近平总书记强调的全科医生人才队伍建设〔2〕、2018年3月《国家卫计委关于做好2018年家庭医生签约服务工作的通知》中强调的家庭医生服务质量的重要性等研究还有待进一步挖掘〔6〕，这些内容也是国家关注的热点问题，而目前学术界在这些方面的研究则较少；在研究方法上，已有对家庭医生制度的研究较多聚焦于定性研究，定量研究较少。因此后续对家庭医生制度的研究应较多关注定量研究，同时结合于定性研究，不断丰富家庭医生领域的理论研究与方法。