陈娜 王长青

(1南京中医药大学卫生经济管理学院，江苏 南京 210023；2南京医科大学)

按照国际通行的标准，失能老人泛指因疾病或衰老而丧失日常生活自理能力的老年人。与自理老龄群体相比，失能老人身心状态依赖性更强，养老及医疗服务需求更为迫切。而就供给侧而言，不仅数量不够、供需结构不平衡，服务质量有待提升，且缺少必要的专项保障制度。在失能老人养护需求急速增长、家庭照护负担过重、有效养老供给明显滞后的中国特色老龄化背景下，探索与失能老人需求相契合的新养老模式成为个人、家庭、社会和国家关注的焦点。

1 失能老人的特点

1.1失能老人的身心特点

1.1.1失能老人与自理老人的共同特点

1.1.1.1身心功能衰退成为必然 所有老人，无论日常生活自理情况，都必然经历生理功能老化和衰退的不可逆过程，包括细胞和组织的衰老、器官功能的衰退及环境适应能力的减弱。而上述生理功能的变化，必然伴随着慢性疾病患病率和失能风险的提高，与此同时，老人的感知功能弱化，反应变慢且记忆力和智力水平都逐步下降，养老服务需求必然大幅上升。

1.1.1.2社会角色的变换带来不适 进入老龄后，老人们逐渐退出工作岗位，开始了自己的退休生活。以往的社会参与感、决策权和管理权都逐渐降低，人际交往范围明显缩小，社会关注度也显著下降。突然的社会角色变换往往带来不小的心理落差，开始将对工作的依从转换为对家庭的依赖。此时，老人们既渴望得到家庭成员的关注，又怕影响到家人们的生活，内心的纠结成为常态。

1.1.2失能老人的特殊性

1.1.2.1身心状况导致生活依赖度更高 失能老人对应的是由于身心功能受损导致无法完成穿衣、洗澡、吃饭、室内活动、上厕所、控制大小便任何一项活动，在日常生活中需要他人协助的老年人。由于特殊的身体功能状态，使得失能老人的生活自主性和活动范围都受到限制，长此以往，身体功能日渐下降、器官逐渐萎缩，心理状态也会受到极大的影响。不少失能老人一方面承受着疾病的困扰，另一方面，还担心成为家庭的负担和累赘，自信心和自尊心受到伤害，内心有强烈的孤独感〔1〕。

1.1.2.2长期的康复护理费用导致经济压力巨大 大部分失能老人在经历了疾病的急性治疗后，都需要康复护理，且往往伴随终身。而就我国现状来看，长期康复护理的费用大都依靠失能老人及家庭承担。因此，长期护理的经济负担已不仅仅影响失能老人及其家庭，从广泛意义上而言，已经成为整个社会需要尽快解决的难题。

1.2失能老人养老服务需求的特点

1.2.1失能老人与自理老人的共同需求 按照马斯洛需求层次理论，所有老人有5个层次的需求。其中生理需求表现为老人对维持生命的食物、水、空气等要素的需求；而安全需求包括老人在衣、住、行方面对生命延续的需求；归属感涵盖希望获得家庭的温暖，亲人的爱护，社会的重视；尊重需求指的是希望获得别人的认可与好评；自我价值实现的需求对应老人们并不愿意自己总是成为别人帮扶的对象，而是希望能发挥和展现自己的剩余价值。

1.2.2失能老人养老需求的特殊性 失能老人的生活自理能力部分或完全丧失，身心状况不佳导致生活依赖度更高，且长期的康复护理费用导致经济压力巨大。由于特殊的身体、心理和经济状况，失能老人的养老需求也表现出相应的特殊性。

1.2.2.1医疗照护需求居首位 失能老人大都患有慢性疾病，通常此类疾病从医学角度而言，具有不可治愈性。因此，失能老人更为迫切需要的是带病生存状态下以维持生理功能和延缓病情发展为目标的医疗照护服务，并非以恢复和治愈为目标的医疗性质康复和护理。此外，患有不同疾病的失能老人医疗照护需求不同。通常，患病的数量和严重程度与失能老人所需的医疗照护需求的数量和专业性要求成正比。

1.2.2.2生活照料是基础 由于失能老人在日常生活中无法自理，因此，日常生活照料构成了养老服务的最基本需求。通常，失能程度越严重，其能独立完成的日常生活活动能力项目越少，日常生活照料的数量和种类需要越多。特别是对有认知障碍的失能老人，日常生活照料更为重要。

1.2.2.3精神慰藉至关重要 失能老人除了日常生活无法自理，需要别人的生活照料外，还需要与疾病和疼痛抗争，因此，更渴望精神依靠、情感交流和心理慰藉。他们并不愿意苟延残喘，而是希望能够有尊严、有质量地生活。尤其是独居、空巢、失独的失能老人，由于家庭能给予的关怀有限，自身的交际和活动范围又受限，更渴求精神上的关怀。此外，不同类型的失能老人需要的精神慰藉服务内容各异，如轻、中度失能老人除常规的精神慰藉外，还需要给予新技能、新知识，辅助其实现个人价值；弥留之际的失能老人则更需要给予贴心的临终关怀。

此外，不少失能老人的疾病具有致命和突发性，因此，失能老人还具有紧急援助的需求。紧急救援需求伴随疾病本身的差异而不同，部分疾病可以简单处理，有些则必须紧急转送到专业医院进行救治；且疾病的突发概率与年龄、身体状况呈正相关。

综上，失能老人与自理老人的养老服务需求既有共性也存在差异。老年人一旦失能，即意味着日常生活部分或完全无法自理，这不仅会影响失能老人个体的生命质量，也会给照护者和家庭造成沉重的经济和思想负担，进而发展成一个严峻的社会问题〔2〕。而据世界卫生组织报道，人们在晚年需要照护的时间为7～9年〔3〕。生活自理能力丧失的失能老人，其对应的养老服务需求表现为日常生活照料为基础、医疗照护为重点、精神慰藉贯穿始终，以实现失能老人身体功能的维持和好转，提高其生命质量和生活尊严。

2 基于优势、劣势、机遇、威胁(SWOT)分析的医养结合养老模式特点

2.1医养结合养老模式与传统养老模式的异同 医养结合养老模式对应的是为实现“老有所养”和“老有所医”的健康养老目标，整合医疗与养老资源而衍生出的新的养老观念。与传统养老模式相比，医养结合养老模式强调老年照护中的医疗和照护两个方面，并且将医疗服务置于更为重要的位置，旨在为老人提供无缝对接的日常生活照料、医疗照护、精神慰藉等，见表1。

表1 传统模式与医养结合养老模式对比〔4〕

随着人口老龄化进程的加快，高龄、失独、失能老人数量持续增长。此外，由于人类疾病谱的变化，高血压、高血脂、糖尿病、肿瘤、认知功能障碍、慢性骨关节炎等慢性非传染性疾病易发、多发，此类疾病往往起病隐匿、病因复杂、病程长，且随着年龄的增长，发病率上升。实践证实，医养分离的传统养老模式已经难以承载当代养老需求，表现出诸多弊端。①养老机构的医疗服务水平低。通常，传统养老机构仅提供日常生活照料，而其中具有理疗康复功能的机构低于20%，具有基本医疗功能的机构低于60%。在具有基本医疗功能的养老机构，具有养老护理资格证或经过专业培训的护理人员不足1/3。因此，大多数养老机构所提供的医疗服务局限于最简单的血压、体温测量等，难以满足当代老人多元化的医疗需求〔5〕。②医疗机构的“押床”现象严重。专业的医疗机构能够提供全面的医疗服务，但现阶段只能缓解看病就医问题，无法满足康复和长期照护服务需求。因此，在传统养老模式下，生病的老人只能辗转于医院、养老机构和家庭。不少需要长期康复治疗的老人，为了得到专业的医护服务，防范由于得不到及时康复治疗而导致健康状况不可逆的后果，选择长期占用医院床位，即“押床”，使得更需要入院进行急性治疗的老人无法得到有效治疗，造成了一定程度的医疗资源浪费。③养老和医疗机构均出现服务人群的结构性失衡。养老机构为了降低成本、规避风险，往往选择生活自理老人，而真正需要入住机构的失能、半失能老人却无法享受相应的专业服务。医疗机构则由于不少老年人的“押床”现象，导致医疗服务的覆盖人群也出现结构性失衡。

2.2医养结合养老模式的SWOT分析 面临日益严峻的老龄化形势，我国高龄和失能老人比重迅速提升，医疗和养老供需矛盾日益突出。为了解决养老这一重大民生问题，有效满足老年人的照护和医疗需求，医养结合养老模式应运而生。运用SWOT分析的方法来探讨医养结合养老模式的优势、劣势、机遇和威胁，有助于全方位地认知我国医养结合养老模式，进而实现健康养老的最终目标。

2.2.1优势

2.2.1.1促进资源整合，优化资源配置 医养结合养老模式的发展，推进了养老机构和中小型医院的转型升级，即使闲置的医疗资源及床位得到充分利用，又有效推动医疗资源的渗透，为传统养老机构的专业医疗服务开展提供动力。通过紧密联系老人的医疗和养老需求，充分整合资源，有效利用闲置资源，实现医疗和养老资源的优化配置，使老人无论在家庭、养老院还是医院，都能享受到专业、舒适的医养结合服务。同时，两种资源的整合也有利于形成规模经济，在一定程度上降低养老成本，使尽可能多的老人能享受高质量的专业医疗和养老服务〔6〕。

2.2.1.2医护服务无缝对接，提升老年人生活质量〔7〕①老年人能够享受方便快捷的医疗服务。医养结合养老模式能够有效缓解医疗机构床位不足，而家庭照护资源紧张且专业性不够的矛盾，使老人们能够在医养结合机构得到专业的医疗康复服务，避免在医疗机构、养老机构和家庭间的舟车劳顿和不菲的经济支出。此外，医养结合养老模式还能提供持续的健康监测。一旦老人身体有突发状况，能够通过方便、快捷的途径给予救助或通过绿色通道转诊至医疗机构救治。②老年人能够享受细致全面的养老服务。医养结合养老模式除了提供优质医疗服务体验外，还能有效补充传统养老模式的功能缺失，夯实心理慰藉和社会工作等内容，关注老年人的精神需求，有益于老年人的身心健康。通过专业的心理疏导和社会工作干预，使老年人能够获得自我认同感，增加生活乐趣。③老人能够离开的更有尊严。医养结合养老模式秉承“尊重生命”的理念，给弥留之际的老人提供临终关怀服务。通过专业的安宁护理，减轻临终老人的心理和生理痛苦，消除面对死亡的恐惧，更加安详、有尊严地告别人生。

2.2.1.3促进经济社会和谐发展 医养结合养老模式的发展，既有利于拉动内需，又有利于扩大就业。通过养老服务的升级，有利于激发老年人的医养结合消费需求；而这一需求必然带来新的就业机会，包括医生、护士、护工、社会工作人员等。此外，医养结合模式的发展，还将带动相关产业的发展，为我国社会发展创造新的增长点。

2.2.2劣势

2.2.2.1准入门槛高，专业医护人员缺口大 医养结合型养老机构无论在硬件还是软件上有严格的规定，准入门槛高。依据国家卫计委《养老机构医务室基本标准》及《养老机构护理站基本标准》的规定：养老机构设立医务室和护理站的面积应大于或等于40 m2和30 m2，并且必须按照床位数量配备一定比例的护士和医师〔8〕。而就专业医护人员配备而言，每50张床位至少要配备1名具有副主任医师以上职称的医师、3名执业医师，5名具有主管护师以上职称的护士、13名执业护士和20多名护理人员。据唐钧〔9〕测算，我国医养结合养老模式如果严格按上述规定配备医护人员，至少需要56万名医师和182万名注册护士。而我国执业、助理医师总量仅为304万人，注册护士仅有324万人，难以支撑医养结合型养老机构的发展。

2.2.2.2资金来源不足，服务收费高 医养结合养老模式的开展对软硬件要求均较高，只有充足的资金来源才能支撑相应的医护人员和基础设施配备。而目前我国医养结合机构的资金除了少量的政府资金支持外，都需要自负盈亏。因此，医养结合型养老机构的收费往往较高，而高收费引发了潜在需求旺盛而有效需求却较低的矛盾，很多有潜在需求的老年人却因为收费高昂望而却步，导致医养结合养老机构的空置率较高。为了降低空置率，只能降低费用支出，减少医护服务占比，更多吸纳自理老人入住；或不以自理能力和失能程度来衡量需求，却将支付能力作为判断标准。久而久之，医养结合养老模式的功能将偏离初衷，倒退到传统养老模式；或出现服务人群的结构性失衡〔8，10〕。

2.2.3机遇

2.2.3.1良好的宏观经济发展态势 经济的稳步提升在一定程度上保障了国家对养老事业的财政投入，预计到2025年，公共财政用于全国养老服务支出的数额将达到250亿元。国家财政投入的加大，有利于保障医养结合养老模式的推进；人们生活水平的提升也催化养老观念的改变，老年人以更加开放的心态和客观的标准来面对和评判社会化医养结合养老模式，为该模式的发展提供了良好的经济基础和外部环境〔11〕。

2.2.3.2强有力的国家政策推动 与发达国家和地区的政策法规比较，我国的医养结合尚不成熟和完善。然而自2013年以来，国家层面正式出台了一系列相关的文件助力医养结合模式的发展，包括《国务院关于加快发展养老服务业的若干意见》、《国务院关于促进健康服务业发展的若干意见》、《国务院办公厅转发卫生计生委等部门关于推进医疗卫生与养老服务相结合指导意见的通知》、《医养结合重点任务分工方案》(国卫办家庭发〔2016〕340号)、《“健康中国2030”规划纲要》、《“十三五”健康老龄化规划》(国卫家庭发〔2017〕12号)等；并且于2016年先后成立了90个国家级医养结合试点单位。良好的政策、法律环境助推我国医养结合走向法制化、正规化。

2.2.4威胁

2.2.4.1政府多头管理 管理体制的“条块分割”导致多头管理现象普遍。医养结合的利益相关主体间很难实现利益协同。民政部门分管普通养老机构，卫生部门分管医疗卫生机构，社保部门负责医保报销，老龄办则负责组织和实施社区居家养老服务。由于行业差异 、行政权限和财务分割等因素，导致行政管理部门之间的合作意识薄弱。

2.2.4.2外部配套政策不完善 相关配套政策，尤其是医疗保障政策成为制约该模式发展的瓶颈。现行医疗保障政策并没有将“医养结合”养老服务纳入支付范围，医保部门未核定相关支付范围和支付标准，物价部门也未对该项目编码和核定价格。同时，医疗保障政策也不利于家庭病床的开设，包括给予家庭病床的补助限额远低于三级甲等医院单次住院费用，家庭病床不能与门特、门慢和门统同时使用等〔12〕。

此外，未明确设定医养结合型养老机构的收费标准、服务内容、优惠政策和法律关系等，导致机构收费和服务标准各异。同时，中央及地方政府在土地、税收、排污等方面出台的一系列扶持政策和优惠措施难以落地，纠纷处理缺少规范性。

3 失能老人特点与医养结合养老模式的匹配性

3.1研究结论 与普通老人比较，无论从主观还是客观层面，失能老人都更需要专业医疗和养老服务的无缝对接。①主观上，失能老人的主观需求是非常强烈的。②客观上，随着家庭结构的小型化和人类疾病谱的变化，失能老人的生活常常伴随着多种慢性疾病，需要长期乃至终生的连续性日常生活照护及针对自身的功能障碍和患病状况提供专业的医疗、康复和护理服务。而这些医护服务需求由于医疗资源的稀缺性，无法通过长期住院得到满足；即使部分失能老人能够通过“押床”等形式得以满足，其养老成本也不容小觑。

而医养结合养老服务模式区别于传统养老模式和医疗模式的特性，与失能老人专业性、连续性的养老服务需求相匹配。①与传统养老模式比较，医养结合服务模式无论是日常生活照料还是医护服务都更为专业和科学。对于失能老人而言，由于其自理生活能力的丧失和特殊的身心状态，即便是常规的辅助吃饭、移动、洗澡等日常生活照料类服务，都需要更为专业的培训和技能。此外，医养结合养老模式能提供失能老人最为需要的医护服务，减轻失能老人长期辗转于医院、养老院、家庭的精力和经济压力。②与纯粹的医疗护理服务比较，医养结合服务体现出连续性和长期性。虽然严格意义上的医疗护理服务专业性强，但通常针对的是疾病治疗期的老人，持续时间不长并且治疗成本较高。而医养结合养老模式能够满足失能老人医护需求的特殊性，提供长期、连续、专业的医护服务，并有效降低失能老人的养老成本。此外，医养结合养老模式能在医护服务之外，还匹配无缝链接的生活照料、精神慰藉、社会工作等养老服务，实现失能老人医疗与养老服务的一体化。

3.2构建面向失能老人的医养结合养老模式的路径建议 综观我国现有的医养结合模式，大体包括具有医养结合功能的居家养老、社区养老和机构养老，而其中医养结合型养老机构又可细分为具有养老功能的医疗机构、具有医疗功能的养老机构和医疗养老机构的合作3种形式〔13，14〕。虽然已在部分地区试点，但仍然不能妥善地解决失能老人的养老难题。对居家照护依赖度高，但缺乏强有力的社会支持；社区养老仍处于起步阶段，未能发挥其中介作用；机构照护由于收费、功能、规模和地域等原因未能很好地回应失能老人需求。要切实解决失能老人的养老问题，必须以满足失能老人特异性需求为基础，运用系统辩证的思维对资源进行协同和整合，构建与我国经济社会发展水平适应，与社会保障体系相衔接的，融合居家、社区和机构的“三位一体”的养老模式，为失能老人提供高标准、高水平和高效率的养老服务。

3.2.1依据失能程度及家庭照护资源进行整合 现阶段我国养老服务存在误区，即将居家养老、社区养老和机构服务割裂。而实际上，三者是一个有机整体，只有实现功能耦合，才能发挥“1+1>2”的协同效应。可以依据失能程度的差异，既可以理解为不同失能程度的老人，也可以理解为老人失能过程的不同阶段提供相应的服务〔15，16〕，见图1。

图1 按失能程度整合的养老模式框架

3.2.2以社区为平台，有机串联机构和居家服务，加强一体化建设 在失能老人数量迅速攀升，养护需求激增，与家庭照护功能弱化、有效机构供给不足并存的基本国情下，要切实保证失能老人的生命质量，最直接的帮扶对象即为社区。已有的研究结果也证实，世界各国对“社区照顾”的模式接受度都较高，美国的比例为96.3%，英国为95.5%，日本为98.6%〔1〕。要实现社区对失能老人的帮扶，需要充分发挥社区的中介和纽带作用，有机联结机构与居家养老服务，将优质医疗和养老服务递送给失能老人及家庭，通过“社区服务支持下的居家养老”和“养老机构的社区化”实现机构照护服务和家庭养老需求转化为社会性养老服务的转型。

而现代的居家和社区服务是不可分割的，只有充分融合的一体化(见图2)，才能保障失能老人不离开原生家庭也能享受全方位的专业养老服务。强化一体化建设的政策导向，动员各方力量参与社区照护，搭建社区的服务递送平台，是社区真正成为养老服务多方协作的中介平台。社区医疗机构为失能老人建立健康档案、上门跟踪健康状况，提供健康咨询、辅助康复训练等活动；养老机构为失能老人提供短托、生活照料、喘息服务等；社会工作者等志愿组织则重在精神慰藉和心理疏导〔17〕。

图2 居家、社区一体化的养老耦合模式