卜文辉，黄 妍，张新丽

(西安工业大学 经济管理学院，西安 710021)

2002年10月我国提出在全国范围内建立新型农村合作医疗制度，新型农村合作医疗是指由政府组织、引导和支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。其采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集资金。这一制度是广大农民(农业户口)参与其中的中国创新农村医疗保障制度,简称新农合制度。截至目前，新农合制度在覆盖面、补助给付、资金筹集及制度完善管理等方面已经积累了一定的经验，农村农民医疗社会保障取得了较好的效果，在一定程度上缓解和减少了农民“因病致贫、因病返贫”和“看病难、药费高”等问题。在医疗社会保障问题研究中,国外学者关注我国医疗保障体系的政策有效性、制度完善等方面，认为新农合是目前最适合我国经济大环境下的农村医疗保险制度，必须采取有效措施鼓励农民参合[1-2]，中国政府在医疗卫生领域具有举足轻重的作用[3]；与发达国家相比，中国的医疗卫生事业支出费用不够[4]。国内学者多研究如何发挥政府在农村合作医疗中的作用，完善相关法律法规[5]，建立长效的筹资机制，加强监管[6-7]；分析影响参合农民满意度的主要因素和提出政策建议[8]，经济发展程度影响新农合制度实施状况[9-10]，新农合制度在筹资和受益方面存在明显的不平等性[11]，新农合对消费的影响机理[12]，农民工在跨统筹区域流动时，新农合待遇兑现情况[13]。本文结合陕西省新农合制度发展中的问题，通过对参合农民调研数据的整理分析，探究陕西省新型农村合作医疗发展过程中遇到的问题及分析产生原因，提出应对问题的对策建议，以期改善陕西省农民基本医疗保障，促进陕西省农村农民的基本医疗社会保障更好更快发展。

1 发展现状

文中数据主要来自《陕西省统计年鉴》(2010-2016年)等官方数据。

2004年陕西省选择地处陕南商洛市的镇安县,地处关中咸阳市的彬州市(原称彬县)和地处延安市的洛川县作为第一批陕西省农村新农合试点县。截止2004年3月，陕西省农村参合人数约65.5万人，其中，20多万人获得合作医疗基金补助，在参合人数中占比达31.7%。随后,陕西省不断增加试点地区，扩大试点范围，增加地处西安市的鄠邑区(原称户县)、地处渭南市的韩城市等8个试点县市，2005年，新农合参加人数约230万人，在所试点地区参合率达82%。2007年新农合试点县市增加到104个，至此，该制度在陕西省实现全面覆盖。2017年以来,陕西省新农合筹资标准为人均630元，其中政府出资470元占比75%，个人出资160元，占比25%，与之前出资标准相比，政府出资、个人缴费均增加30元。陕西省农村村级卫生组织数量情况见表1。自从陕西省设立新型农村合作医疗制度试点以来，农村村级卫生组织数量稳中有增，全省村级卫生组织数量从2009年的25 334个增加到2017年的27 444个，特别是西安市的农村卫生组织从2016年2 951家增加到2017年3 392家，在2016年基础上增加275家。

2009-2016年陕西省农民人均可支配收入见表2。

表1 2011-2017年陕西省农村村级卫生组织数

表2 2009-2016年陕西省农民人均可支配收入(元)

由表2看出,陕西省各地区农民人均可支配收入均呈现逐年上升趋势，但是各地区增长速度有所不同。西安市农民人均收入遥遥领先于其他地区，截止2016年农民人均收入达到15 191元，宝鸡市、咸阳市、延安市和榆林市处于第二梯队，农民人均收入高于陕西省农民平均收入，安康市和商洛市农民人均收入低于陕西省平均水平。以2016年为例，人均收入最高的西安市农民，其收入是人均收入最低的商洛市农民的181.75%。

2 存在问题及原因分析

2.1 参合率的影响因素分析

运用回归分析方法分析农民收入是否会影响新农合参合率，具体数据见表3,其中Y为农民参加新农合人数；X1为农民人均可支配收入；X2为各级卫生机构数；X3为各级卫生技术人员人数。

表3 新农合参合率影响因素相关数据

考虑对参合率有影响的主要因素，建立多元线性回归模型为

Yi=β1X1+β2X2+β3X3+μi

(1)

式中：Yi为农民参加新农合人数；X1为农民人均可支配收入；X2为各级卫生机构数；X3为各级卫生技术人员人数；β1，β2，β3为参数；μi为误差项。

通过Eviews 9软件运算，得出线性方程为

Y=-31 834.83+0.606 131X1+

0.115 928X2+12.492 37X3

(2)

2.2 参合意愿调查分析

新农合政策服务保障于农民,运行中农民的参合意愿是影响新农合发展的重要因素。为了更好地了解农民的参合意愿，对于农民参合意愿设计了一份调查问卷。调查共发放1 200份调查问卷，调查地区包括西安市的周至县，宝鸡市的太白县和陇县，渭南市的合阳县和澄城县，铜川市的耀州区和宜君县，商洛市的丹凤县和柞水县，延安市的延长县。这些地区的选择考虑地理位置的分布，即所调查地区包括关中、陕南和陕北，同时考虑其经济发展水平，既包括经济发展较快的西安市，也包括中等发展水平的宝鸡市和渭南市，以及经济发展较慢的铜川市、延安市和商洛市，调查范围包括低收入、中收入和高收入家庭。回收有效问卷1 178份，有效回收率为98.2%，调查时间为2018年4月,调查统计结果见表4。

表4 问卷调查统计表

被调查的农民中,参加新农合的农民比例为89.81%，未参加新农合的农民比例为10.19%。调查显示，未参加新农合的农民年均可支配收入基本在10 000元以下，由此可见，人均可支配收入是影响农民参加新农合的一个主要原因。未参加新农合的农民中，还有15.60%的农民不了解新农合政策。由此可知，农民对新农合政策的认知程度不够，是影响农民未参加新农合的原因之一。参与调查的农民了解新农合政策的途径主要有政府宣传和电视媒体宣传，政府宣传是人们获得新农合信息的主要途径。被调查农民认为新农合发展受限的原因主要是宣传不够，报销比例低，大病覆盖面窄等。

2.3 卫生医疗发展不均衡

2010-2016年陕西部分地区生产总值、卫生机构数和卫生机构床位数见表5～7，从表5～7看出,随着经济发展，陕西省各地区医疗服务水平在逐步改善,具体表现为随着生产总值的提高，卫生机构数量和床位数在稳步增加，其中西安市2016年比2010年生产总值提高了93.8%，卫生机构数量从1 117个增加到5 869个，增加了425%，床位数增加了16 925张。即使是发展速度较慢的铜川市，卫生机构数量也从2010年的146个增加到 2016年的950个，增幅达到551%。总体来看，2011年卫生机构数量相比较2010年有大幅度的增加，这是陕西省根据《国务院办公厅关于建立健全基层医疗卫生机构补偿机制的意见》(国办发[2010]62号)，结合本省实际大力推进基层医疗卫生机构综合改革的结果。

2009-2016年陕西省各地区各级卫生机构数量及卫生机构床位数都在持续增加，其中西安市医疗水平历年均处于最高位置，卫生机构床位数2016年达到56 332张，2009年以来增长了529%，增幅最大；咸阳市医疗水平处于较高位置，宝鸡市、汉中市和榆林市相比西安市和咸阳市有较大差距，铜川市、安康市和商洛市处于较低水平。其中铜川市卫生机构床位数2016年5 939张，2009年以来增长了31%，总量和增速都持续处于最低位。截止2016年，西安市和铜川市两个地区卫生技术人员相差78 099人，卫生机构床位数相差50 393张，增速相差近7倍，可见各地区间医疗水平差异较大，发展不平衡问题明显。由于不同地区间经济发展能力存在差异，地区经济发展水平不同，地区间医疗服务水平差异较大。

表5 2010-2016年陕西省各地区生产总值(亿元)Tab.5 Gross domestic product of Shaanxi in 2010-2016 (hundred million yuan)

表6 2010-2016年陕西省各地区卫生机构数Tab.6 Number of health institutions of Shaanxi in 2010-2016

从表5～7可以看出,西安市经济发展能力最强，医疗服务水平最高，铜川市的经济发展水平和医疗服务水平最弱。陕西各地区农民年人均可支配收入差异较大，导致新农合制度在不同地区间的发展情况相差较大。

表7 2010-2016年陕西各地区卫生机构床位数Tab.7 Number of health institutions of Shaanxi in 2010-2016

2.4 现有基本医疗保障力的局限

现有的陕西省新农合政策基本医疗保障力有限。其医疗补助费用大多不是全额补助，是按农民患病就医的医疗机构级别分类按比例补助，即采用分级分类补助或直付或报销的方式，按一定比例补助。例如新农合门诊报销比例如下：① 农村卫生门室、卫生所报销比例60%；② 镇卫生院报销比例40%；③ 二级医院报销比例30%； ④ 三级医院报销比例20%； ⑤ 镇级合作医疗门诊报销限额每年5 000元。新农合住院报销比例如下：① 镇卫生院报销60%；② 二级医院报销40%； ③ 三级医院报销30%。新农合大病报销比例如下：① 门诊统筹乡、村补助比例分别提高到65%，75%； ② 一级医疗机构住院费用在400元以下者，不设起付线；③ 二级医疗机构补助比例提高到75%～80%； ④ 三级医疗机构补助比例提高到55%～60%； ⑤ 儿童先心病等8种大病新农合补助病种定额的70%，肺癌等12种大病，新农合补助病种定额力争达到70%。新农合的补助额度是由农民患病就医的定点医疗机构级别确定，定点医疗机构级别越高，补助费用比例越低。在农民报销时有最低补助线以及最高补助限额，如60周岁以上老人在镇卫生院住院，治疗费和护理费每天补助10元，限额200元。由此可见，农民患病就医,个人仍然需要负担较大比例的医疗费用及相关费用。此外，药品目录范围以外的医药费用不包括在大病补助中，患大病就医的农民所能得到的医疗保障是有一定限量的。

现有的陕西省新农合政策覆盖面有限。陕西省目前还有52个贫困县，4 961个贫困村，180多万贫困人口，这些农民很多因为经济困难没有参加新农合和大病保险，无法得到新农合等基本医疗社会保障。即使他们参加新农合，按目前新农合政策中农民患病就医补助报销额度，他们依然无法负担起相应患病就医的医疗等有关费用,无法得到新农合等基本社会保险保障。

3 对策建议

广泛深入新农合政策宣传，不断提高农民参合率。新农合作为一项惠民政策，最终目的是让农民真正参与其中，从中获得基本医疗社会保障，所以要解决新农合发展问题，需要充分地广泛深入宣传新农合政策，引导农民自发自愿参与到新农合当中。利用互联网等新媒体手段，全方位宣传政府新农合政策，让广大农民充分认识和了解这一政策，明白自身可得到的各项医疗社会保障利益，积极参加新农合。加强对农村医疗骨干人员和农村干部、新农合的参合农民素质培训，通过互联网新媒介方式，系统地系列化举办农村新农合培训班等学习推广专项活动，从基层社区和农村文化素质较高、工作热情主动的从医人员和农民抓起，定期举办专题新农合宣传课，组织农民参加新农合政策培训，使得新农合政策深入农村，让农民人人知晓。要举办多种形式的农民患病就医现身说法自媒体交流，由他们把自己参加新农合后，在患病就医时得到新农合政策带来的各项医疗社会保障利益和好处，讲给身边的农村农民，増强农民对新农合政策的认识和了解，使新农合政策的各项医疗社会保障制度深入农民心中。

不断提高和完善新农合政策补助规定。不断完善农民患病就医时，住院治疗与门诊治疗相结合的基本医疗保障补助规定。确保农民得到及时基本医疗救助的同时，最大限度地尊重农民的医疗服务选择，对于中途转入较高层次的医疗服务机构的就医患者，依据新农合制度规定，保障其基本就医补助及时足额到位。进一步提高新农合补助力度，不断加大新农合报销比例，适当提高报销的封顶线，降低报销的起付线，让新农合政策更多减少农民患病就医的经济负担。在新农合大病救助医保方面，逐步提高新农合补助比例，保证参合农民得到更多医疗保障。

因地制宜完善新农合筹资和医疗保障模式。新农合政策的筹资标准要根据各地区的经济发展情况、农民收入水平和农民消费水平等，从当地实际出发，量身制定。根据新农合政策在各地的需求,多层次、多形式地设计和构建新农合医疗保障模式。结合当地农民的基本健康情况和基本医疗需求，逐步建立新农合的大数据统计分析模型,科学合理地确定和完善当地农民新农合政策的基本医疗保障种类、范围和模式，不搞一刀切。

加大农村卫生医疗保障服务投入。政府加大对贫困地区和农村的卫生保障服务公共投资，切实保证贫困地区和农村的卫生和服务公共供给。在重点加强县乡镇两级卫生院建设的同时，整合农村医生服务资源，集中农村医生服务力量，强化村卫生室建设工程，保证村村都有合格的卫生所。农村卫生所是农村医疗保健的重要载体，政府要通过吸引农村集体经济组织和农民投资建立村卫生所，根据农村医疗卫生所的特点，积极引导，合理补贴，纠正私人诊所存在的营业性趋利倾向，强化农村卫生所和私人诊所的疾病预防等卫生医疗组织的基本公共服务职能，做到保障在农村的农民小病不出家，大病不出省，全面实现农村农民卫生医疗及时就近常态化基本保障。

4 结 语

通过对陕西省新农合现状及存在问题分析，得出结论：陕西省各地区农村卫生组织数量从2009年以来稳中有增，各地区发展不均的现象依然存在。农民人均可支配收入和各级卫生机构数量是影响农民参加新农合的主要因素。陕西省各地区新农合发展在各个地区间不均衡，医疗服务水平差异较大。目前陕西省新农合农民参合率依旧不高，新农合发展不理想。要进一步广泛开展新农合政策宣传，不断提高农民参合率；不断提高和完善新农合政策补助规定；因地制宜完善新农合筹资和医疗保障模式；进一步加大农村地区医疗卫生保障服务投入。通过落实建议措施，使陕西省广大农民更加透彻深入了解新农合政策以及参合农民的切身医疗保障利益，积极主动参加新农合，通过逐步改善贫困地区农民的基本医疗保障条件，提高贫困地区医疗服务水平，实现新农合健康扶贫，进一步发挥农村卫生医疗机构的作用，落实农村村级卫生医疗的基本公共服务职能，促进新农合在陕西省更好更快发展，使新农合制度更好地适应农村经济发展水平，更好保障农村农民基本卫生医疗需求。