胡同平,尹雪娟,张文兰,张利霞,田改林,郭 翔,王瑞清

(1.内蒙古科技大学包头医学院第一附属医院检验科，内蒙古包头 014010；2.内蒙古自治区包头市青山区疾病预防与控制中心 014010)

近年来，细菌耐药率随抗菌药物的广泛使用逐渐升高，甚至出现多重耐药菌、超级细菌、泛耐药菌等，细菌耐药的问题已成为全球性的公共医疗问题。因此，及时并且准确地掌握临床细菌耐药性的变化，对指导临床医师如何正确、合理使用抗菌药物起重大作用。本文对包头医学院第一附属医院2015年临床分离菌的分布及耐药情况进行分析，现报道如下。

1 材料与方法

1.1材料 2015年包头医学院第一附属医院临床分离的病原菌1 396株，排除相同患者同一部位的重复分离株；细菌鉴定采用法国梅里埃公司VITEK Compact 2；试剂及药敏试验培养基用MH琼脂、药敏卡均由法国梅里埃公司提供；药敏纸片购自英国Oxoid公司。

1.2方法 采用2015年CLSI推荐的药敏试验方法，使用自动化仪器法或纸片扩散法。质控菌株：大肠埃希菌ATCC 25922、铜绿假单胞菌ATCC 27853、金黄色葡萄球菌ATCC 25923、肺炎克雷伯ATCC 700603。替加环素参考FDA标准，中介或耐药的菌株采用微量肉汤稀释法进行确证，头孢哌酮/舒巴坦折点参考头孢哌酮。

1.3统计学处理 采用WHONET5.6统计软件进行分析，计数资料用百分率表示。

2 结 果

2.1细菌分布

2.1.1菌种分布 革兰阴性菌占71.5%，革兰阳性菌占28.5%。分离比例较高的菌株依次为大肠埃希菌(25.9%)、肺炎克雷伯菌(15.3%)、铜绿假单胞菌(10.2%)及金黄色葡萄球菌(10.1%)，见表1。

表1 临床分离菌株的分布

续表1 临床分离菌株的分布

2.1.2标本分布 1 396株临床分离菌株中痰标本占28.7%(401株)，尿液占16.5%(230株)，分泌物13.1%(183株)，血液12.8%(179株)，创伤8.7%(122株)，胆汁5.7%(80株)，肛周脓肿5.1%(71株)，引流液3.7%(52株),其他3.6%(50株)。

2.2革兰阴性菌对各类抗菌药物的药敏结果

2.2.1肠杆菌科药敏结果 大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌的产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)阳性率分别为50.1%、21.9%。非产ESBLs菌株对大部分抗菌药物的耐药率明显低于产ESBLs菌株，碳氢霉烯类耐药肺炎克雷伯菌经ESBL确证试验证实均是产ESBLs菌株。ESBLs阴性的大肠埃希菌的耐药率多数要高于ESBLs阴性的肺炎克雷伯菌；大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌均对阿莫西林/克拉维酸、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、头孢西丁、阿米卡星和替加环素较敏感，耐药率低于20.0%，见表2。其他肠杆菌科细菌的耐药性见表3。治疗肠杆菌科细菌最有效的药物仍是碳青霉烯类抗菌药物，但目前已出现其耐药菌株。

表2 大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对抗菌药物的耐药率和敏感率(%)

R:耐药率；S:敏感率；-:无数据

表3 除大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌外其他肠杆菌科细菌对抗菌药物的药敏结果(%)

续表3 除大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌外其他肠杆菌科细菌对抗菌药物的药敏结果(%)

R:耐药率；S:敏感率；-:此项无数据

2.2.2非发酵菌药敏结果 鲍曼不动杆菌对各类抗菌药物的耐药性较严重，仅对替加环素较敏感，耐药率为10.1%，对其他抗菌药物的耐药率多数高于50.0%。铜绿假单胞菌最敏感的药物是氨基糖苷类抗菌药物，耐药率小于10.0%(庆大霉素9.2%，阿米卡星2.8%，妥布霉素4.6%)，其对亚胺培南和美洛培南的耐药率分别是15.4%和11.5%，见表4。

表4 非发酵糖革兰阴性杆菌对抗菌药的耐药率和敏感率(%)

R:耐药率；S:敏感率；-:此项无数据

2.3革兰阳性菌对各类抗菌药物的药敏分析

2.3.1葡萄球菌属 金黄色葡萄球菌及凝固酶阴性葡萄球菌中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)和耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS)的检出率分别是18.4%、67.5%。MRSA和MRCNS对各类抗菌药物的耐药性多数明显高于MSSA和MSCNS。对万古霉素、利奈唑安和替考拉宁耐药的葡萄球菌现未发现，见表5、6。

表5 金黄色葡萄球菌对抗菌药物的耐药率和敏感率(%)

R:耐药率；S:敏感率

表6 凝固酶阴性葡萄球菌对抗菌药物的耐药率和敏感率(%)

R:耐药率；S:敏感率

2.3.2肠球菌属 肠球菌属对常用抗菌药均有较高的耐药率。屎肠球菌对大部分抗菌药的耐药性强于粪肠球菌，其中对氨苄西林的耐药率为80.5%，远高于粪肠球菌(2.8%)。尚未发现对替考拉宁、替加环素、万古霉素和利奈唑胺耐药的肠球菌,见表7。

表7 肠球菌属对抗菌药物的耐药率和敏感率(%)

R:耐药率；S:敏感率

3 讨 论

2015年包头医学院第一附属医院分离的1 396株非重复临床分离菌株中，仍以革兰阴性菌为主，占71.5%。其中大肠埃希菌居首位，占26%，其次是肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌，检出率最高的革兰阳性菌是金黄色葡萄球菌，与该院2012-2014年的数据比较变化不大。

本次药敏检测结果显示，在肠杆菌科中，大肠埃希菌产ESBLs的阳性率为50.1%，与2015年中国CHINET耐药监测的数据相近，肺炎克雷伯菌产ESBLs阳性率为21.9%，略低于2015年中国CHINET耐药监测的数据[1-2]。对于肠杆菌科细菌的耐药机制，目前认为有膜孔蛋白的缺失或突变合并AmpC酶，产生碳青霉烯酶、ESBLs酶的高表达和外排泵，但其主要机制是碳青霉烯酶的产生。本次检测发现，耐碳青霉烯类肠杆科细菌(CRE)已于该院出现，CRE可致病患治疗无效、病死率增高等严重后果。据相关研究，替加环素、磷霉素、多黏菌素B等对CRE有良好的抗菌作用，可联合用药治疗CRE感染[3-4]。由于碳青霉烯类抗菌药物是治疗多重耐药菌株的首选药物，其耐药菌株的出现明显增加临床治疗难度，这提醒临床医师需谨慎使用碳青霉烯类抗菌药物，防止出现泛耐药的肠杆菌科细菌。据文献报道，不同的检测方法对替加环素的药敏结果存在差异：以肉汤稀释法作为参考方法，纸片扩散法及Vitek2 GN16卡检测的结果与其一致性相差较多，通过调整纸片法的折点可提高一致性[5]。在本次检测中，肠杆菌对替加环素仪器检测法的中介率就高达57.8%。因此，在检测细菌对替加环素的耐药性时可参照文献所提供的流程：当多重耐药或泛耐药菌发生率大于25%时，采用纸片扩散法、仪器法进行药敏试验，结果为敏感，可直接报告结果；结果为中介或耐药，采用肉汤稀释法或MTS进行确证试验[5]。

在非发酵菌中，鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌是医院最常见的条件致病菌，对临床常用抗菌药物有较强的耐药性。本次药敏结果显示，铜绿假单胞菌对妥布霉素、阿米卡星的敏感率高达95.4%和92.3%，可联合使用氨基糖苷类和β-内酰胺类药物对感染铜绿假单胞菌严重的患者进行治疗[6-8]。而鲍曼不动杆菌由于产β内酰胺酶、外排泵过度表达、外膜蛋白丢失、产金属β内酰胺酶等耐药机制[9-10]，使其对多数抗菌药物耐药。鲍曼不动杆菌呈现多重耐药，仅对替加环素敏感，对其他抗菌药物的耐药性多高于50.0%。鲍曼不动杆菌耐药性严重，但其治疗药物有限，治疗时应及时观察药物疗效，并根据药敏试验调整治疗方案。有研究表明，现有新型抗菌药物(替加环素等)在体外对鲍曼不动杆菌有抵抗力，但其临床的疗效还未明确[11]。

临床常见的革兰阳性耐药菌以葡萄球菌、肠球菌多见。对于肠球菌引起的重症感染，临床治疗首选万古霉素，但应避免万古霉素的滥用，以防耐万古霉素菌株的出现。本次监测中，金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌中MRSA和MRCNS的阳性率分别是18.4%和67.5%，均低于2015年中国CHINET的耐药监测结果[1]。有研究表明，MRSA具传染性，可经转座子、质粒等将耐药基因移至其他菌株，且易在ICU爆发流行，造成院内感染。因此，在院中发现MRSA感染病患时，应立即采取隔离措施，控制传染源，避免MRSA的流行传播[12]。根据本次监测数据，未发现对万古霉素、利奈唑胺、替考拉宁耐药的葡萄球菌,但有报道已发现异质性万古霉素中介的金葡菌(hVISA)，提示要重视万古霉素等药物的合理使用[13-15]。