黄培镇,董 航,蔡群斌,郑晓辉,黄学员,姜自伟

(1.广州中医药大学，广州 510006；2.广州中医药大学第一附属医院一骨科,广州 510410)

踝关节骨折是创伤骨科常见的骨折之一。临床上根据Lauge-Hansen分型旋后外旋型损伤最多，约占踝关节骨折50%以上，旋后外旋型Ⅳ度损伤包括内踝骨折及三角韧带损伤两种亚型。对于内踝骨折，一致同意采用切开复位内固定治疗，而对于三角韧带损伤的亚型，如何重新恢复踝穴的匹配，目前争议较大。有学者在常规固定外踝骨折后，使用下胫腓联合螺钉稳定踝穴；也有学者采用修复三角韧带的方法来获得踝穴的匹配。本文探讨三角韧带修复与下胫腓联合螺钉固定治疗三角韧带损伤的旋后外旋型Ⅳ度踝关节骨折的近期疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2010年8月至2016年12月收治的三角韧带损伤的旋后外旋型Ⅳ度踝关节骨折患者32例为研究对象，分为三角韧带修复组和下胫腓联合螺钉固定组。下胫腓联合螺钉固定组：男10例，女7例，年龄22～62岁，平均(35.7±12.6)岁;左侧8例，右侧9例;致伤原因：交通事故伤5例，摔伤12例;受伤至手术时间2～7 d，平均(4.4±2.5) d。三角韧带修复组：男9例，女6例,年龄18～68岁，平均(36.7±16.5)岁;左侧7例，右侧8例;致伤原因：交通伤4例，摔伤11例;受伤至手术时间2～6 d，平均(4.5±2.2)d。纳入标准:(1)根据受伤时或术前麻醉下影像学表现及外旋应力试验下内踝间隙增宽大于5 mm，诊断为三角韧带损伤的旋后外旋型Ⅳ度；(2)年龄大于或等于18岁。排除标准：(1)陈旧踝关节骨折；(2)开放性骨折；(3)合并其他部位损伤；(4)病理性骨折。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1手术方法 所有患者均采用椎管内麻醉联合神经阻滞麻醉。下胫腓联合螺钉固定组：首先采用踝关节后外侧入路，根据AO原则对外踝骨折复位内固定，后踝骨折块超过关节面20%患者，用空心钉加垫片固定。通过C臂透视和外旋应力试验确认内踝间隙增宽大于5 mm，距骨倾斜，踝关节存在不稳定后，将踝关节放置于中立位，用点状复位钳钳夹下胫腓联合，选取下胫腓联合上方2～4 cm处经腓骨向胫骨，由后向前倾斜约30°，置入1枚下胫腓联合螺钉。三角韧带修复组：先采用内侧入路，探查三角韧带损伤情况，深层断裂者，如在内踝附着点撕脱，则将锚钉置于内踝后丘处，缝合固定三角韧带；如断裂在体部或距骨附着点处，将带线锚钉置于距骨深层韧带起点处，然后在内踝后丘处钻孔，将带线锚钉尾部一对缝线用褥式缝合法缝合韧带，另一对缝线由内踝骨隧道穿出。缝合线均暂不打结。接着同样用钢板螺钉固定外踝及后踝，再将锚钉缝线打结固定。最后三角韧带浅层直接进行缝合修复。典型病例：病例1，三角韧带修复，男，56岁，左踝关节骨折(旋后外旋型Ⅳ度)，见图1；病例2，下胫腓联合螺钉固定，男，54岁，右踝关节骨折(旋后外旋型Ⅳ度),见图2。

A：伤后左踝正侧位;B： 术后左踝正侧位

图1三角韧带修复组典型病例X线片

A：伤后右踝关节正侧位;B：术后右踝关节正侧位

图2下胫腓联合螺钉固定组典型病例X线片

1.2.2术后处理 术后两组患者均采用短腿石膏托固定踝关节4周，三角韧带修复组4 周后开始逐渐负重功能锻炼，下胫腓联合螺钉固定组术后进行踝关节无负重的屈伸锻炼，8周后取出下胫腓联合螺钉，开始逐渐负重锻炼。两组患者8～12 周后根据骨折愈合情况开始完全负重功能锻炼。

1.2.3疗效评价 记录两组患者术后并发症发生情况。根据术前术后踝关节正侧位，测量内侧关节间隙(medial clear space，MCS)、下胫腓关节间隙(tibiofibular clear space，TFCS)、胫腓骨重叠(tibiofibular overlap，TFO)。末次随访时，采用美国矫形足踝协会(AOFAS)评分标准，评价踝关节功能恢复情况。

2 结 果

三角韧带修复组手术时间为(82.0±8.1)min，下胫腓联合螺钉固定组为(76.5±11.1)min，差异无统计学意义(t=1.042，P=0.255)。所有患者均未出现术口感染。两组患者随访时间13～18个月，平均14个月。下胫腓联合螺钉固定组1例患者因术后出现复位位置不佳需要重新手术治疗，另有1例出现下胫腓联合螺钉断裂，但并无不适症状。两组患者骨折均顺利愈合，三角韧带修复组骨折愈合时间(10.6±2.5)个月，下胫腓联合螺钉固定组(10.2±3.0)个月，差异无统计学意义(t=1.044，P=0.172)。两组病例没有出现踝关节炎。末次随访时，两组患者MCS、TFCS、TFO及AOFAS评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者末次随访时踝关节功能评分及影像学测量指标比较

3 讨 论

踝关节骨折目前临床上常根据Lauge-Hansen分型进行分类，分为旋后外旋型、旋后内收型、旋前外展型、旋前外旋型及垂直压缩型。其中旋后外旋型骨折最多见，此类型骨折包含4度损伤，Ⅰ度为下胫腓前联合韧带损伤、Ⅱ度为外踝骨折或外侧副韧带损伤、Ⅲ度为后踝骨折或下胫腓后联合韧带损伤、Ⅳ度为内踝骨折或三角韧带损伤。当Ⅳ度损伤为内踝骨折时，通过常规X线片检查即可诊断，但当Ⅳ度损伤为三角韧带时，则容易出现漏诊。由于踝关节是高度适配的铰链式关节，通常认为外侧复合体(外踝及外侧副韧带)、中间复合体(下胫腓联合韧带、骨间膜)、内侧复合体(内踝及三角韧带)三者中有二者保持完整时，踝关节的稳定性仍然存在[1]，故Ⅱ度损伤多数患者可行保守治疗。Ⅳ度损伤时，3个复合体稳定结构均遭破坏，踝关节极不稳定，则需要手术修复。因此，对于旋后外旋型Ⅳ度出现三角韧带损伤时，及时准确地做出判断尤为关键。目前的观点认为术前在外旋应力下内踝间隙大于5 mm或重力应力位内踝间隙大于4 mm，距骨倾斜[2]，就认为属于旋后外旋型Ⅳ度损伤。下胫腓间隙在前后位X线片上大于6 mm，胫腓重叠在前后位X线片上小于10 mm或在踝穴位X线片上小于1 mm，就认为下胫腓联合不稳定。

旋后外旋型Ⅳ度踝关节骨折为不稳定型骨折，除外踝骨折、下胫腓前、后韧带、横韧带断裂或后踝撕脱骨折，部分可造成骨间韧带撕裂，而最严重的是三角韧带结构的损伤。三角韧带浅层主要防止距骨过度外翻、外展，深层主要限制距骨外旋[3]。有实验证明，外踝切除后，切断三角韧带浅层并向距骨施加一定侧向应力，距骨外移程度与内侧结构完整时差异无统计学意义(相差约2 mm)；但继续破坏三角韧带深层后，距骨外移可达4 mm，提示三角韧带深层是限制距骨外移的主要结构[4]。BURN等[5]进行了足踝部的体外力学试验，首先完全切断下胫腓联合韧带，发现仅轻微增宽，胫距关节接触面积及峰值压力均无明显变化，进一步切断三角韧带后，出现明显增宽，胫距关节接触面积减少39%，峰值压力增加42%。接触面积的减少，必然导致关节早期的退行性改变。本组病例中，三角韧带损伤患者下胫腓联合均出现了明显增宽，与生物力学的研究结果吻合。因此，旋后外旋型Ⅳ度踝关节骨折的治疗原则是恢复踝关节的稳定性。最常用的方法是先解剖复位固定外踝和(或)后踝骨折，再用下胫腓联合螺钉恢复2个复合体的稳定性[6]，下胫腓联合螺钉固定后，踝穴获得初步的稳定，在获得骨性结构稳定的基础上，三角韧带大多能通过保守治疗在原位瘢痕修复愈合[7]。虽然有很多报道显示这种方法能让患者获得满意的功能，但是固定下胫腓联合螺钉也存在一些并发症或不良反应的报道。(1)下胫腓联合螺钉固定患者需要二次手术取出螺钉。(2)下胫腓联合螺钉错误复位或螺钉位置不正确。CHERNEY等[8]在行下胫腓联合螺钉固定后复查CT发现，与健侧对比，44%的患者间隙存在过度加压的情况。在既往的文献报道中，下胫腓联合螺钉存在错误复位或畸形愈合的比例高达22%～52%[9-10]。MILLER等[11]报道置入下胫腓联合螺钉后，患者的踝关节活动度较健侧明显减少，但在取出后踝关节活动度及功能评分均获得改善。因为下胫腓联合螺钉可能改变正常踝关节的生物力学结构和腓骨的生理活动，甚至可能引起退行性的改变。本组病例中虽然术中反复透视螺钉位置，仍有1例患者出现下胫腓联合螺钉复位不佳而需要二次手术调整。(3)非手术修复的三角韧带，抗张力强度差，易松弛，部分患者可能出现踝关节内侧疼痛或行走不稳乃至“打软腿”现象[4]；另外，不修复内侧副韧带会破坏患者的本体感觉，进而导致踝部慢性不稳定的发生率增加[12]。在置入下胫腓联合螺钉需要注意几个方面：(1)在踝关节背伸90°时用大巾钳复位下胫腓联合螺钉，这样可以避免过度加压引起的踝穴变窄，进而影响踝关节背伸；(2)置入的位置为踝关节水平上2～3 cm，方向为由后向前倾斜30°；(3)下胫腓联合螺钉为位置螺钉，因而要避免使用加压螺钉固定。

对三角韧带损伤后是否需要一期修复仍存在争议。赞成保守治疗的学者[13]认为三角韧带尤其是深层的解剖特点导致其修复困难，且在获得骨折牢靠的固定时不修复三角韧带也可获得满意的疗效。因此，他们认为除非在三角韧带嵌入踝关节内侧间隙导致复位困难时才考虑切开探查。随着对三角韧带生物力学认识的加深及修复方法的逐渐成熟，越来越多报道倾向于手术修复三角韧带。与下胫腓联合螺钉固定相比，手术修复三角韧带下胫腓复位好，不良复位率低，不受螺钉影响；无需二次手术取出螺钉；下地时间早，支具保护4周可逐渐负重行走。高怡加等[14]采取骨折切开复位内固定并锚钉修复内侧三角韧带的方法治疗踝关节骨折合并三角韧带断裂及下胫腓损伤患者，获得满意疗效。本组病例中三角韧带修复组与下胫腓联合螺钉固定组疗效相当，两组术后无论是踝穴匹配度还是功能评分，差异均无统计学意义。但是三角韧带修复无二次取钉及断钉等问题。

在修复三角韧带时笔者总结以下几点注意事项：(1)显露时注意分清解剖结构，不要将胫后肌腱腱鞘或三角韧带浅层当做三角韧带深层来处理；(2)置入锚钉的位置和内踝骨隧道的位置需在三角韧带深层起止点处进行重建，偏前或偏后都可能引起踝关节术后半脱位，造成术后踝关节活动度的减退甚至引起创伤性关节炎；(3)注意锚钉放置的角度和深度，避免钉头露出关节面或锚钉松动移位，甚至出现脱出进入关节腔等并发症；(4)由于三角韧带呈横行走向，并止于内踝后丘，显露及操作空间狭小，因此手术时必须先外翻显露三角韧带深层，置入带线锚钉并将线缝合修复后暂不打结，待固定外踝后，轻度內翻踝关节时打结收紧固定。

总之，应用三角韧带修复和下胫腓联合螺钉固定的方法治疗三角韧带损伤的旋后外旋型Ⅳ度踝关节骨折，均可取得满意疗效，术者可根据自己对手术方式的熟练程度合理选择治疗方式。