韦平欧 罗 翔 谭 霄 谭海涛

(广西贵港市人民医院，广西数字医学与3D打印临床医学研究中心，贵港市 537100)

桡骨颈骨折常见于儿童及青壮年，属于关节内骨折中的一种，是肘关节较常见的骨折，约占所有肘关节骨折的10%，在全部骨折患者中约占 0.9%[1-2]。桡骨颈骨折的治疗方法很多，对于有明显移位的桡骨颈骨折，常用的治疗方法有闭合复位外固定、经皮撬拨复位内固定、切开复位内固定术等。保守治疗容易导致骨折畸形愈合，而切开复位内固定术后发生桡骨头缺血坏死并不少见，最终引起肘关节屈伸和前臂旋转功能障碍[3]。自从20世纪80年代法国的Metaizeau提出从桡骨远端干骺端髓内穿针治疗中重度倾斜的桡骨颈骨折并取得了良好疗效后，国内许多医院的小儿骨科开始应用该技术，临床治疗效果相比传统切开手术治疗有明显优势[4]。笔者回顾性分析使用钛制弹性髓内钉(titanium elastic intramedullary nail，TEIN)治疗成人桡骨颈骨折，取得较好的临床效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2012年 1月至2016年6月我院收治的35例成年人Mason Ⅱ型桡骨颈骨折患者为研究对象，利用随机数字表法分为观察组(18例)和对照组(17例)。纳入标准：(1)年龄18岁以上；(2)单侧新发桡骨颈骨折；(3)骨折前无肘关节的相关疾病；(4)无慢性疾病及其他手术禁忌证。排除标准：(1)病理性或陈旧性骨折；(2)合并有同侧肢体的其他部位骨折；(3)既往有肘部手术史；(4)患者无法配合手术治疗；(5)合并其他手术禁忌证。其中观察组男11例，女7例，年龄18～40岁，平均26.7岁；骨折部位：左肘8例，右肘10例；受伤原因：车祸伤5例，跌伤10例，斗殴致伤3例。对照组男10例，女7例，年龄20～39岁，平均28.2岁；骨折部位：左肘9例，右肘8例；受伤原因：车祸伤5例，跌伤10例，斗殴致伤2例。按照Mason改良分型方法，所有患者均属于Ⅱ型骨折。患者对本研究均知情同意，本研究获得医院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 观察组 采用全身麻醉或臂丛神经阻滞麻醉，患者取仰卧位，常规消毒、铺巾。根据患者术前X线片(见图1)、CT选用合适的弹性髓内钉，直径为桡骨干最小横径的1/2～2/3为宜。在距离桡骨远端关节面桡侧茎突近端2 cm处做1 cm长度的纵向切口，用尖锥钻孔扩髓，注意勿损伤桡神经背侧感觉支，使用C臂X线机透视检查开髓扩髓过程中骨锥的位置和深度，将有利于旋转复位操作头端预弯45°扁平头的TEIN(Trauson公司，中国)装在插入器上，插入髓腔至骨折部位，然后以“T”形柄夹住针体向近端旋转推进至桡骨头。将肘关节内翻以扩大肱桡关节间隙，C臂机透视下将弹性髓内钉继续推进直至纠正桡骨头成角畸形、桡骨头关节面呈水平位。再用“T”形柄旋转髓内钉纠正桡骨头侧方移位，纠正内翻，复位肱桡关节，然后在C臂机透视下检查弹性髓内钉顶端在髓腔内的位置(见图2)。确认位置满意后，剪断髓内钉，留在骨皮质外的针尾长度不应超过3 mm。予皮下缝合切口，术后予长臂后托石膏固定，术后1周拆除石膏后即开始功能锻炼，术后定期返院复查。

A.正位片B.侧位片

图1 桡骨颈骨折术前X线片

A.正位片B.侧位片

1.2.2 对照组 入院后立即行手法复位，复位后立即行X线片复查，保证复位后桡骨头横向移位不超过骨干宽度的1/3，关节面倾斜度<30°，予肘关节屈曲90°进行石膏外固定并予三角巾悬吊，3周后进行功能锻炼。

1.3 观察指标 观察肘关节活动度(屈伸功能、前臂旋前、旋后功能)，根据患侧肘关节的活动度、疼痛、稳定性和肌力的情况，采用肘关节功能评分(Broberg-Morrey)评估两组肘关节功能[5]：肘关节活动度总分40分(屈伸27分，旋前6分，旋后7分)，力量20分，稳定性5分，疼痛35分，满分为100分，其中95～100分为优，80～94分为良，60～79分为可，0～59分为差。记录异位骨化、桡骨头缺血坏死、骨性关节炎、钉尾皮肤软组织刺激症状等并发症。

1.4 统计学处理 利用 SPSS 22.0统计学软件对数据进行分析。计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

所有患者均获得随访，随访时间12～18个月，平均为16.2个月。观察组术中有1例患者需行克氏针撬拨辅助复位，组内各患者均无需要行切开复位内固定。两组患者均无肘内翻和肘外翻畸形。观察组肘关节屈伸度、前臂旋前度、前臂旋后度及Broberg-Morrey评分均明显高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。两组患者均无桡骨头缺血坏死、肘关节异位骨化等并发症。

表1 两组患者肘关节活动度及Broberg-Morrey评分比较 (x±s)

3 讨 论

桡骨颈骨折在儿童及青壮年较常见，通常由间接暴力引起，直接暴力引起的骨折相对较少[6]。跌倒时手掌撑地，肘呈过伸直位，肘部突然受到外翻的应力，桡骨头受到肱骨小头的撞击，使桡骨颈骨折或桡骨头骨折[7]。桡骨头呈不同程度倾斜成角移位，常发生向外下旋转移位。肱二头肌和旋后肌的牵拉使桡骨骨折的远端向尺侧移位，由于骨折周围的骨膜、韧带和关节囊的牵拉，发生严重的骨折完全移位较少见。骨折端的旋转使桡骨头的关节面向桡侧、近折端和桡骨远折端的桡侧皮质骨相接触，甚至发生嵌插。 骨折端的移位使上尺桡关节和肱桡关节的结构发生改变，从而导致生物力学发生变化，因而肘关节的屈伸活动受到限制，前臂的旋转也受到限制。

桡骨颈骨折的治疗，在手术指征上多数是取决于桡骨颈骨折端成角的度数及移位情况，目前公认有30°以上的成角移位者，应积极采取手术治疗，否则将影响前臂旋转和肘关节的伸屈功能[8-9]。对于Mason Ⅱ型成人的桡骨颈骨折，常用的治疗方法有手法复位外固定、Herbert螺钉、微型钢板内固定[10]。目前研究认为通过手法复位外固定术同样可取得良好的效果，然而外固定无法提供稳定的固定，容易导致复位丢失，最终致骨折的畸形愈合，影响肘关节及前臂的活动功能[11]。

自从1980 年法国医生发明 Metaizeau法后，应用TEIN行Metaizeau法便成了治疗儿童桡骨颈骨折常见的方法。由于能够保护骨折端周围血运，并且能够提供相对稳定的内固定，明显降低了桡骨头缺血坏死发生率，是一种较为理想并被患者乐于接受的内固定方式。然而目前在国内外应用Metaizeau法的报道基本都集中在14岁以下儿童，对青壮年很少报道，对于成年人几乎没有涉及，笔者认为Mason Ⅱ型成人桡骨颈骨折也可运用TEIN行Metaizeau法治疗，并进行了尝试，临床效果良好。

笔者认为，对于成人不伴有桡骨头骨折的桡骨颈骨折，骨折端成角大于30°并移位较明显的患者，由于手法复位外固定无法提供稳定的固定，容易发生再次移位，因此固定不够牢靠，而切开复位内固定由于破坏了关节周围的结构，术后僵硬的可能性增大，同时增加了桡骨头缺血坏死的可能，损伤肘关节周围神经的可能性较大。在正常情况下使用弹性髓内钉治疗几乎不损坏骨折端的血运，同时对肘关节周围的损伤尽可能减少，因此治疗效果相对满意。研究表明，桡骨头是肘关节动力学和稳定性的重要组成部分，恢复桡骨头的解剖结构，将能够最大限度恢复肘关节的功能[12]。由于桡骨颈骨折属于关节内的骨折，能够以微创的方式进行手术治疗是比较理想的，可以减少切开手术带来的创伤，又可减少桡骨头缺血坏死、关节僵硬、骨性关节炎等并发症，因此TEIN是治疗成人桡骨颈骨折的一个较好的方法。

笔者通过实践认为，手术治疗需要注意以下几点：(1)术前应进行仔细的体格检查，明确是否合并有其他损伤，同时要完善X线、CT等检查，根据检查结果明确桡骨颈骨折的移位方向， 通过测量髓腔直径，选择尺寸合适的TEIN。(2)在桡骨背侧茎突近端2 cm处开孔，避开桡神经浅支以免造成损伤，开孔时要谨慎，把握好力度和方向，以免开孔器穿出对侧骨皮质。(3)TEIN顶端保留足够弯曲的弧度，使其在骨髓腔内旋转时可以顺利达到骨折压缩处，以便能够充分撑开骨折，恢复高度。(4)TEIN操作应在C型臂X光机的透视下操作，尤其是当髓内钉进入骨折端部位时，尽量保证一次操作成功，避免反复穿插而引起骨折的移位。对于复位困难者必要时可以借助克氏针进行复位。(5)钉尾留在骨窗外不应超过 3 mm，以拧入尾帽后不顶皮肤为适。

本研究中，观察组术后效果良好，有1例出现钉尾皮肤软组织刺激症状，可能与患者的个体差异有关，也有可能是因为钉尾过长引起，取出髓内钉后症状消失。对照组骨折均愈合良好，但肘关节的屈伸活动及前臂的旋前及旋后功能均比观察组差，考虑是骨折对位不理想，影响桡骨小头的功能。钉尾刺激皮肤是早期最常见的并发症，尤其是钉尾不加尾帽时。笔者前期观察中也有1例出现钉尾皮肤软组织刺激症状。一般皮肤激惹症状都比较轻，不需要特殊处理，3个月后骨折愈合即可取出TEIN，皮肤激惹症状随之消失。

综上所述，笔者认为可以应用TEIN治疗成人Mason Ⅱ型桡骨颈骨折，通过Metaizeau法采用TEIN治疗成人桡骨颈骨折，是一种微创而且有效的治疗方法，值得临床推广应用。