杨英果 张荣侠 朱冬承

(江苏省泗洪县人民医院骨Ⅲ科，泗洪县 223900)

锁骨骨折有诸多治疗方法，研究认为手术治疗的效果要优于非手术治疗[1-2]。由于锁骨的解剖结构特点和特殊生物力学功能，微创治疗锁骨骨折存在一定的难度。但随着患者对美观要求的提高和临床治疗理念的更新、手术技术的完善、固定器材的改进，微创固定已经成为一种趋势。鉴于此，笔者设计并采用“移动视窗”半直视技术微创复位重建锁定钛板内固定治疗锁骨中段骨折，并与采用重建钛板内固定进行对照研究，以评价“移动视窗”半直视技术微创复位重建锁定钛板内固定治疗锁骨中段骨折的临床效果，以期获得一种微创、美观且疗效确实的锁骨中段骨折内固定方式。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 研究对象为2011年1月至2017年1月在本院住院治疗的锁骨骨折患者。纳入标准：(1)患者年龄14～55岁；(2)锁骨中段骨折，断端边缘距离胸锁关节和肩锁关节≥3.5 cm，断端碎骨区域最长径≤3 cm，无肩锁韧带断裂、喙锁韧带断裂；(3)损伤至手术时间<1周；(4)受伤前肩关节无疼痛，活动正常；(5)随访时间≥1年。排除标准：(1)年龄<14岁或>55岁；(2)断端边缘距离胸锁关节和肩锁关节<4 cm，或断端碎骨区域最长径>3 cm的锁骨骨折；(3)合并有肩周炎、肱骨肩胛骨骨折及肩关节脱位者；(4)患侧有过外伤史、手术史；(5)伴有严重内科疾病而无法耐受手术者；(6)随访时间<1年者。本研究纳入的64例研究对象均为新鲜闭合锁骨中段骨折患者，按照入院编号奇偶性分为移动视窗组和切开复位组，每组32例。其中移动视窗组男10例，女22例；年龄14～55岁；Robinson分型[3]：2A 1型1例，2A 2型10例，2B 1型16例，2B 2型5例；致伤原因：交通伤14例，摔伤18例；合并掌骨骨折1例，胫骨骨折1例，肋骨骨折2例；受伤至手术时间5 h至4 d。切开复位组男11例，女21例；年龄16～52岁；Robinson分型：2A 1型1例，2A 2型8例，2B 1型14例，2B 2型9例；致伤原因：交通伤15例，摔伤17例；合并内外踝骨折2例，跟骨骨折1例，肋骨骨折2例；受伤至手术时间8 h至7 d。所有患者受伤前患肩无外伤史、手术史或感染病史，肩关节活动正常。两组性别、年龄、致伤原因、合并伤及受伤至手术时间等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手术方法

1.2.1 移动视窗组 术前根据X线片观察锁骨骨折部位及形态，设计钛板长度并按锁骨解剖形态塑形。患肩下方垫枕，患肩与床边成30°夹角，有利于纠正锁骨骨折的移位。臂丛麻醉下，取仰卧位，在锁骨骨折区上方做1.5～2.0 cm横切口，移动切口(视窗)，清理嵌入骨折端的软组织，在深筋膜与锁骨上方骨膜之间预制一隧道，不必过多剥离周边软组织，无须游离骨折碎片。移动视窗半直视下复位骨折，经皮1～2枚克氏针临时固定。钛板由视窗推入隧道，根据锁骨“S”形解剖特点与内置物相匹配的原则，以锁骨远端为固定的基点，同规格钛板于体表外定位隧道内钛板，于钛板两侧的第二孔处各做1.0～1.5 cm切口，分别打入1枚克氏针定位钛板，C臂X光机下确认锁骨骨折对位对线良好、钛板位置放置准确并与锁骨贴服，于钛板两侧第一孔经皮在套筒保护下各旋入1枚螺钉固定，C臂X光机透视复位固定满意后，移动切口安装其余螺钉，切口皮内缝合。

1.2.2 切开复位组 以骨折端为中心沿锁骨长轴切开，切口长度7～12 cm，直视下尽可能解剖复位骨折，根据骨折类型选择合适长度重建钛板或锁定钛板塑形后置于骨干上方进行固定，依次缝合各层。

1.3 术后处理 术后2 d疼痛减轻后，在前臂吊带保护下逐步行肩关节钟摆式功能锻炼，幅度为15°～30°。两周后进行患侧肩肘腕关节主动功能锻炼。术后每个月摄片，根据X线片骨折线模糊或骨痂生长情况去除前臂吊带，骨折线消失后允许负重。

1.4 观测指标 比较两组手术切口长度、术中出血量、手术时间、骨折愈合时间等，末次随访时，采用Constant-Murley肩关节功能评分[4]评定疗效，总分100分，其中疼痛15分，日常生活能力20分，活动度40分，三角肌肌力25分；90～100分为优，80～89分为良，70～79分为可，<70分为差。

1.5 统计学处理 采用SPSS 16.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差(x±s)描述，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料用百分率(%)表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 手术指标比较 移动视窗组手术切口长度、骨折愈合时间显著短于切开复位组，术中出血量显著少于切开复位组，手术时间显著长于切开复位组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2 随访情况 移动视窗组术后获12～18(14.6±1.9)个月随访，切开复位组获12～24(15.5±3.5)个月随访。移动视窗组无感染，无畸形愈合、延迟愈合和内固定断裂等并发症发生，其中2例出现皮下血肿，1周后吸收。切开复位组2例患者发生切口渗液，经换药均治愈；1例患者锁骨术后2个月再骨折。两组末次随访时Constant-Murley肩关节功能评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。根据Constant-Murley肩关节功能评分评定疗效：移动组优28例，良3例，可1例，优良率为96.9%；切开复位组优25例，良4例，可3例，优良率为90.6%。两组疗效比较，差异无统计学意义(u=0.115，P=0.908)。

表1 两组患者术中结果及术后随访结果的比较 (x±s)

2.3 典型病例 患者女，23岁，肩部摔伤，右锁骨中段骨折Robinson 2A 2型。经“移动视窗”半直视技术治疗后效果满意。见图1。

A.术前X线片

B.术中切口

(皮内缝合) C.术后4周

切口情况 D.术后4周肩关

节外展功能 E.术后9周X线片示骨折愈合良好

图1 右锁骨中段骨折典型病例

3 讨 论

3.1 锁骨骨折微创治疗的现状 随着锁骨骨折及肩关节生物力学研究的不断深入，锁骨骨折的治疗理念趋于微创化。国内外学者[3，5-7]采用改进的微创手术方式治疗锁骨骨折，并取得了良好的治疗效果，其优越性是用较小的侵袭达到最佳的治疗效果。“移动视窗”半直视技术微创复位重建锁定钛板内固定治疗锁骨中段骨折是基于锁骨骨折髓外固定技术所取得的良好效果之上的，并随着微创技术的要求和发展应运而生[5，8-9]。相对于传统的切开复位方法，其明显减少了皮肤和深筋膜的侵袭损伤，只需在锁骨上方预制的深筋膜下隧道置入钛板，于C臂X光机监视下即可完成手术操作。

3.2 “移动视窗”半直视技术的疗效分析 笔者设计的“移动视窗”半直视技术微创复位重建锁定钛板内固定治疗锁骨中段骨折，是在尽可能减少手术创伤的前提下，根据复位和固定的需要移动微切口(视窗)，半直视下观察骨折情况并在视窗内进行手术操作的方法。本法的关键是手术区域的皮肤足够松弛，牵拉皮肤使视窗移动，半直视下观察术野和手术操作。此术式的切口部位在锁骨上方，此处皮肤相对松弛，视窗移动区域大，能够满足上述要求。前提是重建锁定钛板固定能有效防止锁骨骨折的各方向移位，固定坚强且有效，已经成为治疗锁骨骨折的“金标准”[2，10-12]。本研究结果显示，采用“移动视窗”半直视技术微创复位重建锁定钛板内固定治疗锁骨中段骨折，可以达到坚强固定和早期功能锻炼的目的。移动视窗组患者无感染、延迟愈合、畸形愈合和内固定断裂等并发症发生。在切口长度、骨折愈合时间、术中出血量方面，移动视窗组显著优于切开复位组，差异均有统计学意义(P<0.05)，说明本术式相对于切开复位内固定术减少了手术创伤和血供干扰，减小了手术出血量，有利于骨折愈合，减轻了术后疼痛，患者可早期进行功能锻炼。移动视窗组手术时间显著长于切开复位组，差异有统计学意义(P<0.05)，这与术者对该术式掌握的熟练程度有关。移动视窗组发生2例皮下血肿，切开复位组出现2例切口渗液、1例锁骨再骨折。两组并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者术后X线片显示骨折愈合良好，无畸形愈合，随访过程中，移动视窗组未出现内固定失效、骨折再移位等并发症，切开复位组1例患者术后2个月因劳动导致锁骨再骨折，再次给予手术，患者进行合理的功能锻炼后治愈，末次随访两组Constant-Murley肩关节功能评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，说明这种技术是有效的。

3.3 “移动视窗”半直视技术的适应证及技术要点 锁骨中段骨折是“移动视窗”半直视技术微创复位重建锁定钛板内固定的最佳适应证。与传统术式比较，该技术具有一定的优势，尤其适用于锁骨骨折Robinson 2A 2型和2B 1型；但其局限性亦明显，对于锁骨骨折区域>3 cm的Robinson 2B 2型，为了达到更好的复位和固定效果，视窗长度也会相应增加，和切开复位内固定的切口长度相差无几，微创的优势无法体现。对于邻近胸锁关节(Robinson 1型)和肩锁关节(Robinson 3型)，其断端距离胸锁关节和肩锁关节<3.5 cm的锁骨骨折，由于解剖原因，也无法采用“移动视窗”半直视技术复位固定。手术操作要点：(1)手术切口位于锁骨上方，锁骨区皮肤相对松弛，尤以向外侧牵拉相对较易，选择切口时稍偏内侧，便于视窗移动，可缩短切口长度。(2)术中复位时将肩外侧向后牵拉推移，使重叠锁骨分离；根据手术需要移动视窗，半直视观察骨折形态并清除嵌入的软组织，克氏针临时固定，对于难复性锁骨骨折Robinson 2B 1型，可将克氏针打入锁骨髓腔维持初期稳定，单皮质锁定螺钉固定骨折两端，逐步退出克氏针，依次更换双皮质锁定螺钉固定；必要时碎骨块用可吸收线捆扎，尤其是骨干下方的蝶形游离骨块，因为锁骨的压力侧是骨干下方，复位良好的蝶形骨块，有利于骨愈合，能对抗弯曲剪切力，降低锁定板的弯曲负荷。(3)钛板放置：根据锁骨“S”形解剖特点进行钛板塑形，视窗内推入钛板，以锁骨“S”形解剖与内置物相匹配为原则，而非骨折部位为中心置放钛板，钛板两端的第二孔处分别打入一枚克氏针定位在锁骨中央，否则易导致钛板与锁骨不贴服，增加螺钉偏移的风险。(4)固定顺序：于钛板两侧端固定螺钉，再固定其内侧螺钉，以确保钛板无偏移且固定有效。(5)钛板选择：锁定板须要足够长，要求两端固定两至三枚螺钉，遵守“长钢板、少螺钉”的原则，使应力分散，体现微创技术的生物学固定理念。

3.4 “移动视窗”半直视技术的优缺点及并发症的防治 优点：(1)相较于传统手术入路，采用“移动视窗”半直视技术复位固定锁骨骨折，侵袭少、瘢痕小、美观，可保留局部体表的天赋美观(锁骨美)，符合微创治疗要求[2，5，8-9]和现代人的审美需求，尤其适合对外观要求较高的年轻患者。随访发现，患者对术口美观效果、影像学结果和肩关节功能恢复程度均表示满意，充分显示了该技术的优越性。(2)由于微创操作减少了软组织损伤，一定程度上保护了骨折断端血供，减轻了患者术后疼痛，有利于早期功能锻炼和骨折愈合。缺点：(1)与开放手术比较，半直视下复位明显增加了手术难度。(2)辐射问题：为了保证锁骨的解剖或近解剖复位以及钛板的正确位置，术中需要透视予以确认，必然增加医患的X线接触量。并发症的防治：术者的经验是手术成功的保证；术中肩部体位和必要的X线监测可有效避免骨折复位不良、畸形愈合的出现；仔细操作和严密观察术中出血情况可预防血肿和感染；常规皮内缝合能有效缩小瘢痕。

综上所述，“移动视窗”半直视下复位微创内固定治疗锁骨中段骨折具有较好的生物力学稳定性，患者可早期进行肩关节功能锻炼，骨折愈合快，术后功能恢复好，是一种值得推荐的治疗锁骨中段骨折的方法。