耿 聆

（辽宁省锦州市中心医院病理科，辽宁 锦州 121000）

乳腺实性乳头状癌（solid papillary carcinoma，SPC）是一种少见的乳腺癌类型，2012年WHO分类中首次将实性乳头状癌列为一个独立类型。本文收集28例SPC患者的临床资料，并对其组织学特征、免疫表型及预后进行分析，总结SPC的诊断要点。

1 资料与方法

1.1 一般资料：收集2008年1月至2018年5月本院病理科乳腺癌标本2683例，按2012年WHO标准进行判读，共筛选出28例SPC，占我院同期收治乳腺癌的1.04%。患者均为女性，年龄54～78岁，平均年龄68.43岁，其中12例发生乳头溢液，其余均以发现乳腺包块入院。21例行乳腺改良根治术，4例行乳腺切除加腋窝前哨淋巴结清扫，3例行肿物局部切除。超声检查BI-RADS分级3～4级。

1.2 方法：标本HE染色采用4%中性甲醛液固定，石蜡包埋，4 μm厚切片。免疫组化染色采用SP二步法，选用的抗体有ER、PR、Her-2、Ki-67、Syn、CgA及CK5/6、P63、SMA，试剂均购自北京中杉金桥公司，以周围正常乳腺组织做阳性对照，PBS代替一抗做阴性对照。

2 结 果

2.1 大体检查：肿物位于乳头下至距乳头2 cm处，最小直径0.5 cm，最大直径达7 cm，切面实性，灰白间灰红色，质地中等偏软，与周围组织界限尚清。

2.2 镜下观察：癌组织呈实片状生长，形成多个呈膨胀性生长的圆形、类圆形结节，边缘圆钝，与周围间质界限清晰。癌细胞椭圆形，形态温和，大小较一致，核居中或偏位，核染色质细腻，核仁不明显或可见小核仁，胞质较丰富、淡染，细胞内、外可见黏液。癌细胞巢内可见纤细的伴玻璃样变性的纤维血管轴心，癌细胞围绕纤维血管轴心呈假菊形团样排列。28例中13例为单纯SPC，8例伴微浸润，4例伴浸润性导管癌，3例伴黏液腺癌，28例中5例伴有导管内乳头状瘤。伴微浸润或浸润的SPC癌巢呈不规则地图状向周边间质内生长，部分侵犯周围脂肪组织。核分裂像少见，0～4个/10HPF。1例肿物最大直径达7 cm的病例前哨淋巴结见转移癌（1/5），1例伴浸润癌者腋窝淋巴结转移（1/23），其余病例均未见淋巴结转移。

2.3 免疫组化结果：所有病例ER均强阳性表达，阳性率80%～90%，PR呈弱阳至强阳表达，阳性率40%～80%。Her-2除3例伴浸润或微浸润者（1+），其余均为阴性。癌细胞均不表达CK5/6，Syn均阳性，CgA部分呈局灶阳性或阴性。CK5/6、p63和SMA染色显示单纯SPC癌巢周围肌上皮呈完全、断续阳性或阴性，伴浸润的SPC呈断续阳性或阴性，在脂肪内的癌巢周边肌上皮表达缺失，纤维血管轴心肌上皮染色阳性或阴性。单纯SPC组Ki-67阳性率与伴微浸润组无明显差异，而与伴浸润组之间有较大差异。见表1。

表1 三组患者免疫组化染色分组结果

3 讨 论

乳腺实性乳头状癌（SPC）是一种少见的乳腺癌类型，在乳腺癌的发病率约为1%[1-2]，本组研究与国内外报道发病率相似。2012版WHO将其正式定义为一种特殊类型的乳头状癌，ICD-O编码分别为原位SPC（8509/2）和SPC伴浸润（8509/3）。SPC好发于60岁以上女性，大部分为单发，表现为乳房肿块或乳头溢液，乳头溢液是较突出的临床特征。

肿物大体一般界限清楚，切面实性，灰白或灰黄色，质地较软、细腻。镜下癌组织形成类圆形结节，边缘圆钝，膨胀性生长。癌细胞呈卵圆形、短梭形或浆细胞样，染色质细腻，可见小核仁，呈轻到中度异型，胞质淡红染色或较透明，核分裂像少见。在实巢状生长的癌细胞之间可见纤细的纤维血管轴心，轴心周围癌细胞呈栅栏状或假菊形团样排列。细胞内外可见或不见黏液，有研究提示SPC是黏液癌的前驱病变之一[3-4]。SPC常伴神经内分泌癌、黏液癌或导管癌，淋巴结和远处转移罕见。

SPC免疫组化常表达Syn、CgA、NSE等神经内分泌标记，但这并非诊断所必需[5]。通常Syn阳性率高于CgA[6]。多数ER、PR高表达，Her-2为阴性，K-i67和p53表达很低。癌巢边缘肌上皮可连续、断续阳性或阴性表达，结节内纤维血管轴心肌上皮为阳性或阴性表达[1,2,5]。Kwon等[7]认为碳酸酐酶（CAIX）的强表达与SPC导管腔基底膜的降解呈正相关，一定程度上反映了SPC的侵袭性。

判断SPC是否浸润是困难的。癌巢边缘光滑圆钝，周围通常无间质反应，缺乏浸润癌特征，但癌巢周围肌上皮染色常消失，这一点又似浸润癌的特征。有研究表明绝大多数SPC病变都有基底膜包绕，肌上皮缺失不能作为区分原位或浸润SPC的确切依据[8]。WHO指出只有当不规则的上皮岛形成锯齿状或地图样的轮廓，以及存在促纤维增生间质时才考虑为浸润性癌[9]，否则应视为原位癌。也有学者认为至少部分SPC是推挤性生长的浸润性癌而非原位癌，当癌巢周边肌上皮表达完全缺失时，提示其可能为一种表现较温和的浸润癌[6]。本研究中部分癌巢呈不规则地图状向周边间质内生长，脂肪组织内也见到癌组织，肌上皮染色缺失，符合SPC伴浸润，这一组ki-67阳性指数高于单纯SPC组，而癌巢周围肌上皮染色数量低于单纯组SPC，提示ki-67指数与SPC的侵袭性呈正相关，与肌上皮染色呈负相关。

该病需要与多种疾病进行鉴别。①旺炽型导管上皮增生：此病变导管上皮有极性，导管周围可见不规则腔隙，细胞可增生呈实性，CK5/6呈镶嵌式表达，神经内分泌染色阴性。②导管原位癌：癌细胞呈实性或筛状生长，可见坏死，黏液少见，不表达神经内分泌标记。③神经内分泌癌：癌组织呈梁状、缎带状或筛状结构，可见间质反应。④导管内乳头状癌：常见复杂的分支状乳头结构。以上病变均没有纤维血管轴心结构，而SPC不形成明显乳头，神经内分泌标记常阳性。

SPC好发于老年女性，生物学行为较惰性，预后较好，单纯的SPC复发和转移率很低，转移者通常伴有浸润或有可疑浸润，即使为伴浸润的SPC，也具有更长的无瘤生存时间[10]。治疗首选手术切除，是否应进行术后放疗、化疗或内分泌治疗仍存争议。本研究患者术后行内分泌治疗，或内分泌+化疗，对23例进行有效随访，随访时间5～84个月，患者均无肿瘤复发及转移。