王海清，徐卿芯，刘文明，李家光，万蓁蓁，崔光怀

(滨州医学院附属医院烧伤整形外科，山东 滨州，256600)

手是人体使用最多、最灵活的器官，同时也是身体最容易被烧伤的部位。临床上手烧伤一般多见于手背部的烧伤，因为手背部常常暴露在外，并且手背部的皮肤较薄，脂肪组织较少[1]。手烧伤后患者多出现增生性瘢痕、关节挛缩及运动障碍、周围神经损伤等多种并发症。随着医疗水平的进步,烧伤救治更注重外观重建及功能恢复，而手深度烧伤恢复不佳造成的关节挛缩等并发症，对患者的生活质量及重返社会影响很大[2]。因此，对于防治关节挛缩来说，包括早期切除瘢痕和皮肤移植、关节活动锻炼、瘢痕护理和夹板固定在内的综合干预措施是必要的。本文将重点介绍隐形网格型全厚皮片移植矫治手背瘢痕挛缩畸形。

1 材料与方法

1.1 临床资料

本组患者男18例，女7例，年龄7～56岁。瘢痕主要累及手背部，致伤原因：电击伤9例，热液烫伤11例，刀伤1例，机器挤压伤2例，其他伤2例。术后随访2～36个月，平均12个月。

1.2 手术方法

术前评估患者一般情况，完善相关检查，排除手术禁忌。术中自手背部瘢痕最紧处设计锯齿形切口，切开瘢痕组织至正常脂肪层，彻底松解瘢痕，修剪周围组织及基底，彻底清创止血。根据手背部创面取模，正常情况下自腰腹部取全厚皮片。对于大面积烧伤患者，供皮区应尽量选取相对正常且又隐蔽的皮肤。网格化处理全厚皮片后整张移植，边缘缝合，打包加压固定。供皮区直接拉拢缝合，放置负压吸引。术后嘱患者制动、抬高患肢，密切观察指端血运。给予补液、抗感染等对症支持治疗。术后10天拆除敷料，观察皮片成活情况，视情况给予换药等治疗促进愈合。嘱患者院外注意术区防晒，避免接触刺激性物质，避免患肢进行体力活动。配合功能锻炼，预防挛缩。术后第1、3、6、12、24月随访。

1.3 隐形网格型全厚皮片制作方法

取皮厚度达皮下脂肪层，修剪脂肪组织至白色真皮层仅可见脂肪柱，生理盐水反复清洗后将皮片铺在反扣的无菌弯盘上，助手适度牵拉皮片，防止皮片回缩。直尺辅助下用11号刀片在真皮层浅划深度约0.5mm的5mm×5mm隐形网格，使移植后的全厚皮片与创面基底紧密贴合。

2 结果

20例患者皮片高质量成活，3例患者部分表皮剥脱，2例患者部分散在水疱，对创面加强换药后均愈合。供皮区切口均一期愈合，术后无并发症。术后随访2～36个月，平均12个月。植皮创面稍有色素沉着，质地柔韧。患者均无皮肤恶变，未见明显二次瘢痕。患者过伸、过屈、负重及大部分精细动作均可完成，患肢功能基本恢复正常。患者手功能及外观明显改善。

3 典型病例

患者男，29岁，因“电击伤后双手瘢痕挛缩畸形2年”入院。专科查体：颈部、双手及腹部可见大面积瘢痕组织及植皮术后改变，其中左手瘢痕挛缩畸形较严重，各指间均有假蹼形成,拇指及示指不能伸直，手背部瘢痕可见破溃，无明显红肿；右手各指间均有假蹼形成，瘢痕挛缩畸形自尺侧（小指）向桡侧（拇指）逐渐加重，瘢痕无破溃、红肿等改变；腹部可见大片瘢痕形成，脐部瘢痕挛缩并窦道形成，并有少量分泌物（图1）。入院诊断：1.瘢痕挛缩（双手）2.脐部瘢痕。入院后完善相关检查，排除手术禁忌后在静吸复合麻醉下行双手瘢痕切除+皮瓣成形+左股部定形取皮术+全厚皮片移植+左手拇指克氏针内固定+石膏外固定+脐成形术。患者麻醉成功后，止血带止血下，切除左手腕背部瘢痕送病理，见创面约15.0cm×5.0cm大小；左手1、2、3指蹼瘢痕最紧处做锯齿形切开，彻底松解瘢痕至手指充分伸直，2、3指间双侧皮瓣交叉缝合后中间形成大小约2.0cm×2.0cm皮肤缺损；右手2、3指蹼瘢痕最紧处做锯齿形切开，彻底松解瘢痕至手指充分伸直，双侧皮瓣交叉缝合后中间形成大小约2.0×2.0cm及3.0×2.0cm皮肤缺损，左手拇指外展并克氏针固定。创面止血冲洗，根据创面大小于左股部取模，剪刀修剪皮片脱脂，用11号刀片在全厚皮片真皮面浅划深度约0.5mm的5mm×5mm隐形网格，以促进皮片成活（图2），另取刃厚皮片点状移植于左股部创面，敷料外固定加压包扎。将全厚皮片移植于左腕背部及左、右手指间创面上，边缘缝合打包加压包扎，见指端血运良好，左手过屈位，石膏外固定。切开脐部瘢痕，见脐内一枚棉签棉绒异物，扩大切除脐周瘢痕，创面止血冲洗后间断缝合，油纱填塞，敷料外固定。10天后拆除打包敷料，观察患者皮片成活良好（图3）。1月后随访，患者手部功能恢复良好，植皮区皮肤柔软，无明显二次瘢痕形成（图4）。

图1 瘢痕挛缩术前

图2 皮片修复过程

图3 术后10d拆线

图4 术后随访1个月

4 讨论

深二度或三度烧伤后形成的瘢痕挛缩极易引起外观畸形与功能障碍，尤其是二次愈合时，因创面无正常的皮肤成分（如真皮、血管等），这类靠瘢痕增生愈合的创面更容易受慢性创伤和热损伤。陈旧瘢痕自溶和异溶产生的细胞毒素也可能引起恶变，如鳞状细胞癌是烧伤瘢痕中最常见的恶性肿瘤[3]。针对此类烧伤导致的瘢痕挛缩畸形，皮肤移植被公认为最佳的治疗手段，也是预防瘢痕慢性溃疡甚至瘢痕癌的重要方式。

目前较为多见的是中厚皮片移植与全厚皮片移植。中厚皮片移植(STSG)存活率高，但易发生挛缩，柔韧性较差[4]。而全厚植皮移植(FTSG)则挛缩轻微，表现出更好的机械和美学效果。但相比STSG来说，FTSG成活率稍低，这一点可以通过术中仔细修剪皮片与加压包扎改善[5]。从皮肤恶变率、功能恢复程度、美学效果、皮肤质量和瘢痕复发等方面比较，全厚皮片移植更优[6]。STSG与FTSG的供皮区比较，STSG的供皮区可借其残存的皮肤附件愈合，但有时仍会遇到一些供皮区的问题如：延迟愈合、美学效果差，甚至过度疤痕等。FTSG目前主流的供皮区是腹股沟区、股前外侧区。腹股沟区位置隐蔽，但取皮量有限，过度取皮后直接缝合张力过大易形成新疤痕，影响美学效果。股前外侧区沿长轴做梭形切口，取皮后缝合形成线性疤痕，但瘦型体格的患者不宜选择该位置。在此25例手部瘢痕畸形矫治过程中，对于供皮区的选择，我们有新的想法，臀部脂肪丰富，皮肤较松弛，取皮量大，缝合后的线性疤痕与本身形成的臀下皱襞基本重合，较腹股沟区切口更为隐蔽。因此臀下皱襞这一区域是取皮区的另一优选。如病例1，该患者的腹股沟区无法取皮，于股前外侧区取皮时因取皮量过大，无法直接缝合，又点状植皮于股前外侧区，我们不得不切除更多的皮肤来进行“回植”手术。今后可采用臀下皱襞区取皮来解决取皮量大、直接缝合难度高、影响美观等问题。但应注意这一位置的供皮对足背部等处的手术则不宜，因臀下皱襞区取皮与足部手术所需体位相反，术中消毒与摆体位难度较大。另外患者臀下皱襞区皮肤过于粗糙时也不适用。

FTSG失败的一个主要原因是产生移植物下血肿，导致粘连差、血管化差、坏死，最终出现移植物排斥反应[5]。全厚皮片通常历经两个阶段[6]，即血清吸取阶段和血管再形成阶段。全厚皮片通过创面纤维蛋白的渗出，与基底粘合，吸取不含纤维蛋白的血清，48小时后开始长出毛细血管芽，形成的新生毛细血管长入皮片内，8天左右皮片已有稳定的血液供应。为了解决全厚皮片成活率低的问题，我们总结临床经验，修剪皮片时用11号刀片在全厚皮片的真皮层浅划约1mm的井字格，使其形成隐形网格，增大皮片与基底接触的面积。这既促进了血清的吸收，又使得血液循环更快的建立。全厚皮片成活主要取决于创面基底血运、止血彻底、制动良好及适当压力。传统的皮片打孔法只是通过引流渗血降低皮下血肿发生几率，从而提高成活率。而网格化皮片是通过提高基底接触面积，促进血清吸收及血管化的进程，从根本上解决问题。血肿形成则可通过术中彻底止血、打包加压包扎、严格制动等方法预防。在实际操作中我们发现，浅划深度的控制实为重要。过深易将皮片划破，易引起挛缩且影响美观。过浅则难达预期效果。这就要求进行网格化操作时，助手适当牵拉皮片，使其保持稳定的张力状态。同时应用直尺，使皮片血管化均匀。隐形网格全厚皮片的是解决FTSG成活率低的新思路，通过这些隐形网格使皮片充分与受区建立血液循环，在本文25例手部瘢痕畸形矫正与其他足背部瘢痕畸形矫治中反复操作，证实有效，远期效果令患者满意。隐形网格型全厚皮片矫正手背部瘢痕挛缩畸形，无需特殊器械，易于基层医院开展，可较大程度地恢复手的解剖关系，重建外观并促进手的功能恢复，值得临床推广。同时我们在思考，网格深度及面积的不同是否会对预后产生影响？最佳规格是多少？当血肿形成风险较大时，是否需联合皮片打孔？这值得我们进一步的临床实践及探讨。