王 慧，王 祥，蒋芹芹

（四川省悦好医学美容医院整形外科，四川 成都，610036）

颏部异常形态主要包括短小、后缩等，而咬肌肥大、下颌缘下垂与皮肤松弛，会一定程度影响面部美观程度，使得下面部呈现衰老迹象[1]。吸脂手术能有效改善下颌缘、面颊部，颏肌松弛术能改善下面部轮廓与形态，从而使得面部年轻化，但这类手术风险高、创伤大，对于部分患者来说难以接受。伴随医疗技术发展、医用材料进步，微创注射整形兴起，为恐惧手术创伤的患者提供改变面形的机会。A型肉毒素属锌肽链内切酶，可有效解除面部肌肉痉挛，而玻尿酸为大型多糖类物质，大量存在于真皮组织、结缔组织中，具有抗皱、恢复皮肤生理功能的作用，将二者应用于下面部重塑，可取得理想效果[2]。本研究采用A型肉毒素面下部肌肉注射联合玻尿酸丰颊填充重塑，探讨其在下面部年轻化治疗中的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院收治的接受下面部年轻化治疗患者60例（2017年1月～2018年8月），依据随机数字表法分为对照组、观察组，各30例。对照组女22例，男8例；年龄34～51岁，平均（42.853.92）岁。观察组女25例，男5例；年龄32～53岁，平均（43.364.07）岁。两组年龄、性别基线资料均衡可比（P＞0.05）。本研究经我院伦理委员会审核通过。

1.2 纳入及排除标准

（1）纳入标准：患者知情、自愿并签署同意书；均为面部松垂；可耐受手术。（2）排除标准：妊娠期或哺乳期妇女；伴有血液、免疫、精神系统疾病、心肝肾功能异常、传染性疾病；皮肤存在炎性反应。

1.3 方法

1.3.1 对照组给予A型肉毒素面下部肌肉注射，采用A型肉毒素（兰州生物制品研究所，国药准字：S10970037），使用前将100 U A型肉毒素以2 ml生理盐水稀释，配制时避免出现气泡，防止药物失活。首先确定注射点，在口角下2.5cm、外1cm位置作点1，于咬牙时咬肌收缩时膨隆处作点2，于点1向下颌缘外下方0.5cm处作点3，顺着点3作一平行下颌缘直线，下颌缘、直线区域中作4、5、6、7点，各点间隔1cm，左右对称。使用1 ml注射器于点1进针3 mm，注射4 U；让患者咬紧牙从点2进针，到达下颌骨骨面，退针回抽无血则上下左右每点注射4 U；4、5、6、7点进针3 mm，每点4 U。注射结束后，双手按压5 min。

1.3.2 观察组在对照组基础上给予玻尿酸丰颊填充重塑，采用透明质酸钠复合溶液（爱美客技术发展股份有限公司，国药准字：20163461804），术前与患者充分沟通，确定理想颏部形态，测量上庭、中庭、下庭“三庭”，估测颏部需达到的长度、翘度。卸妆、洗脸，酒精消毒术区，常规消毒、铺巾，以“三点扇形注射法”注射，即于颏唇沟正中下方选取一点，于颏部注射区沿下缘、下颌处各选一点，注射点需距注射区边缘≥3 mm，选取完毕后开始注射，注射总药量为1～2 ml，首先颏尖点、颏前点注射这两点，注射量至合理标准后，一边注射一边向后退针，并在真皮层、皮下浅层间注射药剂，逐渐减少用量，注射结束后轻柔按摩注射区域，冰敷15 min。注射玻尿酸结束后再行A型肉毒素注射，A型肉毒素注射方法同对照组。

1.4 观察指标

（1）比较两组手术前后面部轮廓参数[面下部长度（LLF）、面下部宽度（WLF）]变化情况，于手术前后分别对两组进行拍照，要求距离相机2 m，面部放松，双眼平视，与镜头平高，鼻小柱根部、颏下点间直线距离设为LLF，鼻小柱根部与法兰克福平面平行测定的面宽度设为WLF，以直尺测量LLF、WLF。（2）比较两组手术前后皮肤状态，于手术前后分别以数字皮肤分析仪（美国戴安公司，HJ-90）检测两组皮肤暗斑、油脂、水分与弹性等，每项满分100分，暗斑、油脂评分越高表明皮肤状态越差，水分、弹性评分越高表明皮肤状态越好。经预实验，本问卷评估一致性信度Cronbach＇s α为0.92，效度系数为0.83。（3）自制治疗满意度调查问卷表比较两组术后治疗满意度，包括主观舒适度、面部功能、面部僵硬度、面部轮廓外形等内容，满分100分，分为不满意（＜60分）、一般满意（60～79分）、满意（80～89分）、非常满意（≥90分）等4个等级，治疗满意度=（非常满意+满意）例数/总例数×100%。经预实验，本问卷评估一致性信度Cronbach＇s α为0.91，效度系数为0.80。（4）比较两组术后并发症发生率，包括颊部轻微凹陷、面部肿胀、双侧面部不对称等。

1.5 统计学分析

通过SPSS22.0分析数据，计量资料（面部轮廓参数、皮肤状态评分）以（）表示，行t检验，计数资料（治疗满意度、术后并发症发生率）以n（%）表示，行χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 面部轮廓参数

术前，两组LLF、WLF比较无明显差异（P＞0.05）；观察组术后LLF较对照组大，WLF较对照组小（P＜0.05）。见表1。

2.2 皮肤状态

术前两组皮肤暗斑、油脂、水分与弹性评分比较无明显差异（P＞0.05）；术后观察组皮肤暗斑、油脂评分较对照组低，水分、弹性评分较对照组高（P＜0.05）。见表2。

2.3 治疗满意度

两组治疗满意度比较，观察组76.67%高于对照组50.00%（P＜0.05）。见表3。

2.4 术后并发症发生率

两组术后并发症发生率比较无明显差异（P＞0.05）。见表4。

2.5 典型案例

女性，年龄35岁，其脸颊下垂、口角下垂、口周存在皱纹、皮肤光老化，拒绝接受大手术治疗，进行A型肉毒素面下部肌肉注射微创联合玻尿酸丰颊填充重塑治疗，于咬肌、口周、鼻根等处注射A型肉毒素，每点注射剂量控制在0.5～1.5 U，玻尿酸丰颊填充前确定理想颏部形态，测量“三庭”，估测颏部需达到的长度、翘度，以“三点扇形注射法”注射，术毕进行A型肉毒素注射。术后随访3个月，观察组患者面下部老态明显改善，取得年轻化效果，见图1-4。

图1 术前正面观

图2 术前侧面45°观

图3 术后即刻正面观

图4 术后即刻侧面45°观

表1 面部轮廓参数比较(，cm)

表1 面部轮廓参数比较(，cm)

表2 皮肤状态比较(，分)

表2 皮肤状态比较(，分)

表3 治疗满意度比较n（%）

表4 术后并发症发生率比较n（%）

3 讨论

面部衰老是机体衰老常见表现，造成面部衰老的因素有多种，主要有光老化、深部软组织松弛、软组织容积减小、表情肌重复运动形成皱纹等，导致皮肤弹性不足，以致松弛下垂[3]。

A型肉毒素作为一种神经毒素，能直接作用在机体神经末梢，阻断神经介质的传递，使表情肌运动形成的皱纹暂停收缩，肌张力减弱，待肌肉松弛后可消除面部皱纹，改善皮肤状态，实现面部年轻化[4-6]。A型肉毒素面下部肌肉注射是面部年轻化治疗中常用措施，可调节颏部形态，达到前突颏部、加长脸形效果[7]。但A型肉毒素面下部肌肉注射效果为非持久性，保持半年左右，若想长期保持面部年轻化，需多次注射，如此可能会造成肌肉萎缩，影响肌力[8]。相关研究证实，A型肉毒素会抑制细胞增殖活动，减少胶原蛋白合成，促进皮肤快速老化[9]。玻尿酸即透明质酸，皮肤中含量较大，可为弹性蛋白、胶原蛋白提供空间支架，具有维持皮肤弹性的作用，且其保水作用强大，能吸收其本身重量1000倍的水分，能与弹性蛋白、胶原蛋白等组成富含水分的细胞外胶状基质，使得皮肤水嫩、有弹性[10-12]。下颏部后缩、短小，不仅造成面部比例失调，还会影响下面部的柔美，通过玻尿酸丰颊填充重塑，可有效改善颏部外部，使得轮廓更为柔美，且该术式有效、安全、微创、术后可调，成为众多患者首选方式[13]。A型肉毒素面下部肌肉注射、玻尿酸丰颊填充重塑联合应用，能有效改善下面部长宽比例，且手术均为可逆性，操作简单、风险较小，易于下面部年轻化治疗患者接受[14]。面部比例失调、面下部轮廓不柔美表现在测量数据上主要为LLF较小、WLF较大，面下部轮廓越大，以上数值越明显[15]。本研究结果显示，术后观察组LLF较对照组大，WLF较对照组小，皮肤暗斑、油脂评分较对照组低，水分、弹性评分较对照组高（P＜0.05），提示A型肉毒素面下部肌肉注射联合玻尿酸丰颊填充重塑应用于下面部年轻化治疗中，可改善患者面下部轮廓和皮肤状态。此外，本研究发现，观察组治疗满意度高于对照组（P＜0.05），两组术后并发症发生率比较无明显差异（P＞0.05），提示A型肉毒素面下部肌肉注射联合玻尿酸丰颊填充重塑应用于下面部年轻化治疗中，可提高治疗满意度，且安全性高。但采用A型肉毒素面下部肌肉注射联合玻尿酸丰颊填充重塑应注意：（1）A型肉毒素注射点选取时不能过于靠近口角，以免药物扩散到口轮匝肌，对吸吮、进食、咀嚼等动作造成影响，表浅进针，注射时注意双侧对称，填充后加以按摩，以使药物均匀分布，并以冰袋冷敷注射部位；（2）玻尿酸具有强大吸水功能，将其注射于皮肤真皮层，从而可维持皮肤水分，改善皮肤弹性、水润度、光泽度，减轻细纹；（3）采取“三点扇形注射法”注射填充剂，注意针头旋转方向保持一致（逆时针或顺时针），以保持注射填充平衡；（4）禁止注射于咬肌前缘、颧弓下方咬肌，操作期间可依照患者具体情况调整药量，保证各个方向注射均匀，注射结束后不可用力按压注射点，防止药物扩散。

综上可知，A型肉毒素面下部肌肉注射联合玻尿酸丰颊填充重塑应用于下面部年轻化治疗中，可改善患者面下部轮廓和皮肤状态，提高治疗满意度，且安全性高。