陆 岚，郭 群，薛红宇，李 婧，陆 翔，徐灏诚

（1.大陆医疗美容门诊部，云南 昆明，650032；2昆明医科大学第二附属医院整形美容外科，云南 昆明，650000；3.北京大学第三医院整形外科，北京，100191）

面部主要包含额纹、眉间纹、鱼尾纹、鼻唇沟皱纹等类型，鱼尾纹主要因眶区表情肌收缩导致，眉间纹因皱眉肌收缩造成，鼻背纹由降眉肌收缩造成，严重影响面部整体美观[1-3]。目前，临床用于面部皱纹改善方案主要有激光治疗及软组织填充等，近年来，A型肉毒素注射填充治疗逐渐应用于面部皱纹治疗中，安全性高、无创、耐受性高、操作简单，该注射液是一种肉毒杆菌，在其生长阶段可产生细菌外毒素亚型，可起到松弛肌麻痹肌肉的作用，在应用于面部皱纹治疗主要机理为抑制面部神经信号传导中，短暂性麻痹肌肉，发挥清除皱纹的作用[5-6]。透明质酸钠溶液是一种高分子多糖聚合物，具有调节人体血管通透性、润滑关节及促进伤口愈合的作用，且透明质酸因其特殊结构，可以保留水分，水分流失是面部皱纹发生的原因之一，因此透明质酸在面部皱纹治疗方面具有一定的效果[7]。但目前临床中针对两者联合治疗面部皱纹相关研究较少，故本研究进一步探讨A型肉毒素联合透明质酸钠溶液治疗面部皱纹的临床效果。现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2015年1年至2019年12月收治的726例面部皱纹女性患者为研究对象，遵循随机对照原则将其分为对照组（n=363）和观察组（n=363）。对照组年龄28-60岁，平均年龄（42.15±11.21）岁；皱纹位置：额部皱纹155例、鱼尾纹161例、眉间皱纹151例、鼻唇沟皱纹194例、其他部位24例；纹皮肤老化程度：轻度197例、中度103例、重度63例。观察组年龄30-59岁，平均年龄（43.34±11.24）岁；皱纹位置：额部皱纹146例、鱼尾纹142例、眉间皱纹142例、鼻唇沟皱纹185例、其他部位21例；纹皮肤老化程度：轻度185例、中度109例、重度69例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究已获得本院医学伦理委员会审核批准。

1.2 入选标准

纳入标准 ①因面部表情收缩诱发的皱纹；②无精神障碍，依从性较佳，可配合医师治疗者；③无重症肌无力及多发性硬化等神经筋肉疾病者；④所有患者均自愿签署知情同意书。

排除标准 ①合并严重脏器（心、肝、肾等）功能障碍者；②妊娠期女性；③无皮肤破损及感染等情况；④对本研究中所用A型肉毒素及透明质酸钠溶液存在过敏反应者。

1.3 方法

所有患者术前均进行拍照，以进行术后疗效的对比。

对照组给予A型肉毒素（商品名：衡力，兰州生物制品研究所有限责任公司，国药准字：S10970037，规格：100U/瓶）治疗，注射前准备：严格遵循无菌操作原则，使用氯化钠溶液注射液将A型肉毒素稀释至40U/ml，轻轻震荡待其完全溶解，溶液稀释后立即使用中，也可在2-8℃环境中保存，但必须在4h内使用。注射方法：使用1ml容量注射器，注射针头为30G针头，常规清洁消毒面部，并标记各注射点，额部根据皱纹情况，二排或三排，对称8-12个点，眉间纹以中线对对称4-6个点，鱼尾纹则在眼眶外侧距外眦水平1.0cm处，并在外眦水平上下各1cm处标志2个点呈扇形，每侧3个点，鼻唇沟皱纹对称2-4个点，在注射前进行局部阻滞麻醉，以缓解注射疼痛程度，使用术前准备好的1ml注射器，抽取配置好的药液，根据标记的各个注射点进行注射，每个注射点均采用15°-30°角度进针（真空向上），注射层次一次为真皮中层、深层及皮下位置，采取边退针边注射方法，直至皱纹位置凹陷平复，不同部位注射剂量存在一定差异性，其中额部剂量为1.0-1.5ml，鱼尾纹剂量为0.5-1.3ml，眉间纹剂量为0.5-1.0ml，鼻唇沟皱纹剂量为1.0-1.5ml，注射过程中可根据患者具体情况，注射剂量可稍高于理论值，但不得超过理论剂量的20%。

观察组联合透明质酸钠溶液（商品名：逸美，北京爱美客生物科技有限公司）治疗，透明质酸钠溶液治疗的注射点、注射器容量、针头型号、注射方法等均同A型肉毒素注射，但透明质酸钠溶液注射初始剂量为0.4ml，整个面部注射剂量应小于2ml。治疗后注射部位均会出现皮肤发红、轻度肿胀及疼痛常见症状。待完成注射后嘱咐患者4h内不可平卧，注射当天不可用力洗脸。患者治疗后进行为期3个月的跟踪随访，并于治疗后1、3、6个月拍摄面部照片。

1.3 评价指标

（1）疗效。由本院2名以上医师对患者治疗前及治疗1、3、6个月面部照片进行评分，参照皱纹严重程度分级（WSRS）判定治疗效果（见表1）：显效：治疗后皱纹分级较治疗前相差≥2级；有效：治疗后皱纹分级较治疗前相差≥1级；无效：治疗后皱纹分级较治疗前相差为0级。（2）并发症。记录两组患者术后感染、胀痛、瘀血、肉芽肿等发生例数。（3）满意度。采用本院自制满意度评价量表进行评价，信效度为0.872，在最后1次随访（治疗后6个月）由患者自行填写，总分100分，满意：≥80分；较满意：60-79分；不满意：≤60分。总满意=满意+较满意。

1.4 统计学方法

采用 SPSS 23.0统计分析软件，符合正态分布的计量资料以表示，两组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以率表示，两组间比较采用χ2检验，等级资料采用秩和检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

表1 WSRS皱纹严重程度分级参考依据

表2 两组患者临床疗效比较[n(%)]

表3 不同肥胖程度腋臭患者术后短期并发症比较

表4 两组患者满意度比较[n(%)]

2 结果

2.1 疗效

两组治疗1个月后的疗效比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；对照组治疗后3、6个月治疗疗效低于观察组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.2 并发症

两组感染、胀痛、瘀血、肉芽肿发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

2.3 满意度

与对照组相比，观察组总满意度高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。典型案例见图1-4.

3 讨论

A型肉毒素是肉毒素的一种，主要成分为蛋白质，是由肉毒杆菌分泌的一种细菌内毒素物质，其通过作用于胆碱能运动神经纤维末梢，通过阻断神经介质传递，抑制乙酰胆碱的释放，阻止乙酰胆碱与突触后膜受体接触，通过抑制运动神经纤维神经膜电位，抑制肌纤维舒缩、促使肌肉松弛达到除皱纹美容作用[8-9]。但A型肉毒素治疗面部皱纹维持效果较短，若需长期维持治疗效果，需重复注射治疗，但多次注射会增加肌肉废用性萎缩，导致肌力减弱，且A型肉毒素治疗面部皱纹效果与注射剂量呈相关，A型肉毒素在面部皱纹治疗中的剂量为50-200U/ml，注射剂量过多会增加细胞毒性，严重者可危及生命安全[10-11]。因此临床中积极寻求安全有效的辅助治疗手段，以延长除皱效果意义重大。

图1 典型案例1左为治疗前，右为治疗后

图2 典型案例2左为治疗前，右为治疗后

图3 典型案例3左为治疗前，右为治疗后

图4 典型案例4左为治疗前，右为治疗后

本研究结果显示，对照组治疗后3、6个月治疗的疗效及满意度低于观察组。表明与 A型肉毒素单一治疗相比，A型肉毒素联合透明质酸钠溶液用面部填充治疗效果更佳，延长填充效果，继而提高面部皱纹改善满意度。分析其原因可能与透明质酸广泛分布于人体结缔组织及皮肤中，在皮肤组织中均具有强效的保水作用[12]。相关研究显示，透明质酸的保水值＞500ml/g，在结缔组织中保水值为80ml/g，主要因透明质酸在高浓度时，其较长分子链会相互交织呈网状，与水的氢键相结合，继而起到保水效果[13]。此外，透明质酸可与其他胶原蛋白、纤维蛋状蛋白及弹性蛋白等物质相互作用，形成含有大量水分的胞外胶状基质，该物质可促使皮肤保持弹性、柔韧，而水分充足会保持肌肤光滑细嫩[14]。透明质酸是由单位D-葡萄糖醛酸和N-乙酰葡萄糖胺组组成的一种高分子酸性粘多糖聚合物，可分为动物源性和非动物源性两种，其中动物源性主要指从动物组织器官中提取而来，但动物资源提取有限，且提取出的纯度不高，注射填充治疗后维持时间较短，而非动物源性是通过微生物发酵法，通过以葡萄糖作为碳源，经过一系列发酵、滤过菌丝及杂质等步骤，最后通过离心、浓缩精制而来，该种方法不受原材料限制，且易于生产因此临床应用最为广泛。因此在A型肉毒素联合透明质酸钠溶液治疗，相互作用，提高临床除皱效果及满意度。注射填充剂过程中应注意注射体位、注射层次及注射方法的掌握，其中注射体位选择应遵循上面部注射取卧位，下面部注射取坐位或半卧位原则，并在背部垫靠背，保持头部向上，以保证皱纹及褶皱凹陷程度与平时无异，避免因后仰或平躺而导致皱纹消散，影响除皱；充分掌握注射层次，透明质酸应严格注射于真皮的中、深层及下浅层，若注射过浅则会导致皮肤颜色改变，过深则会导致填充物被快速吸收，缩短填充维持时间，应充分把握注射层次；注射前应观察皮肤厚度，根据患者皮肤厚度及部位选择适宜注射器及注射方法，针对鱼尾纹则选择真皮中层和深层行交叉或扇形注射，额纹及眉间纹则在真皮中层及深层行线性注射，鼻唇沟纹则应分别在真皮深层及皮下浅层进行双层次线性注射。在实际操作中应根据皱纹具体长度、部位及凹陷程度灵活转变注射针头，保证注射的连续性。在注射前后需对注射部位进行5-10min冰敷，以缓解注射部位疼痛及缓解红肿及瘀斑症状。

综上所述，A型肉毒素联合透明质酸钠溶液治疗面部皱纹临床效果显著，且与 A型肉毒素单一用药治疗相比，可延长治疗效果时间，且未增加术后并发症风险，具有较高安全性，利于提高临床治疗满意度。