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肾病综合征(nephrotic syndrome, NS)是肾小球疾病的常见表现之一，约占儿童肾小球疾病的30%～70%[1,2]，成人肾小球疾病的20%～40%[3,4]，是由多种疾病、不同病因所引起的一组以大量蛋白尿(≥3.5g)，低蛋白血症(≤30g/L)，水肿和高脂血症为表现的临床症候群，但病理类型各异。Rivera等[5]发现≥15岁患者NS最常见病理类型是膜性肾病(membranous nephropathy ，MN)(24%)、微小病变肾病(minimal change disease, MCD) (16%)、狼疮性肾炎(lupus nephritis，LN)(14%)等。国内北京大学第一人民医院资料[6]显示原发性NS病理类型以MCD、MN、IgA肾病等最为常见。可见MN、MCD均是国内外NS的常见病理类型，但由于两者的发病机制、治疗原则及预后均不同，故其鉴别显得尤为重要。目前MN和MCD的确切发病机制均未确切明了，认为MN是由针对足细胞膜上某些抗原的自身抗体与该抗原结合后脱落并沉着于上皮细胞下，再激活补体引起损害；而MCD则是由T细胞功能异常所致[6]，新近Reiser等[7]认为足细胞上CD80可能参与了MCD的发病。CD80是一种跨膜蛋白，活化T淋巴细胞的协同刺激因子。由此，将两者发病机制不同作为突破点， 本研究拟通过比较微小病变肾病(MCD)与膜性肾病(MN)中尿sCD80水平，以评估其是否能成为两者鉴别的新颖无创性标记物。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象 纳入2017年2月-2017年9月在四川省人民医院经临床诊断为肾病综合征，且≥18岁，需排除由过敏性紫癜肾炎、乙型肝炎病毒相关性肾炎、系统性红斑狼疮性肾炎、糖尿病肾病、肾淀粉样变性、肿瘤等所致的肾病综合征。并接受肾穿刺活检检查，经病理诊断明确为MCD或MN患者(对MN患者行抗磷脂酶A2抗体受体检测，阳性者纳入)，同时签署知情同意书。

1.2 研究方法 (1)标本采集：收集患者在使用激素或免疫抑制剂前的清晨清洁中段尿(20ml)，进行离心(2000g，10分钟，4℃)以去掉细胞碎片和微粒物质，后置于-80℃备用；采取静脉血5ml，给予3000转离心5分钟后，将血浆置于-80℃冻存备用。(2)检测指标：利用人可溶性CD80(sCD80)ELISA试剂盒(eBioscience，美国，BMS291INST)进行尿sCD80检测，血清白蛋白(albumin，Alb)、尿肌酐(creatinine ，Cr)、尿蛋白肌酐比(urinary protein/urinary creatinine ，Up/Uc)检测均利用自动分析仪进行。(3) 数据收集:由专人收集患者一般资料信息(性别、年龄、临床诊断、病理诊断)，实验室指标(血清Alb，尿Cr，Up/Uc，尿sCD80)。

1.3 统计分析 计量资料以均数±标准差表示，两组间比较采用t检验；两组间率的比较用卡方检验或Fisher确切概率法，尿sCD80与Up/Uc的相关性采用Spearman’s相关分析,ROC曲线评估尿sCD80诊断能力。所有统计分析采用SPSS19.0软件完成，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 临床特征情况 纳入MCD患者15名，男性60%(9/15)，女性40%(6/15)；平均年龄37.27±14.80岁；血清Alb 20.17±4.20g/L；Up/Uc比值平均为3867.95±3554.88ug/mg；MN患者13名，男性61.54%(8/13)，女性38.46%(5/13)，平均年龄46.0±11.14岁；血清Alb 23.39±4.82g/L；Up/Uc比值平均4259.68±3849.55ug/mg；两组患者在性别、年龄、血清Alb和Up/Uc比值方面差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2 尿sCD80表达情况 经尿Cr校正后，MCD患者尿sCD80水平(721.70±354.84ng/gCr)明显高于MN患者(374.05±162.68ng/gCr)(P<0.05)。详见表1。

表1 MCD与MN患者人口学及实验室指标

2.3MCD患者尿sCD80与尿蛋白相关性分析 将MCD患者尿sCD80与Up/Uc比进行Spearman’s相关性分析发现两者间无相关性(P>0.05)。见图1。

2.4 尿sCD80与MCD诊断 利用受试者工作特征曲线(receiveroperatingcharacteristiccurve，ROC曲线)评估尿sCD80作为诊断MCD能力。曲线下面积为0.79，P=0.009，最佳值为683.43ng/gCr,敏感性53.3%，特异性100%(详见图2)。

图1 MCD患者中尿sCD80与尿蛋白相关性

图2：ROC曲线分析尿sCD80作为MCD的诊断标记物

3 讨 论

NS最基本特征是大量蛋白尿，目前足细胞及其相关蛋白在蛋白尿中的作用一直备受关注，将足细胞损伤后所致肾脏疾病统称为足细胞病，主要病理类型包括MCD、MN、FSGS等[8]。MCD与MN同为足细胞疾病，但其发病机制不尽相同。大部分学者认为MN是由针对足细胞细胞膜上某些抗原成分产生的自身抗体与该抗原结合后脱落并沉着于上皮细胞下，再激活补体而引起损害。认为MCD是由于T细胞功能障碍所致肾小球通透性因子的产生，这种循环因子可直接作用于肾小球毛细血管壁，造成明显蛋白尿及足突融合[9,10]。近些年作为T细胞的共刺激因子CD80在足细胞损伤研究中成为热点。CD80是属于免疫球蛋白超家族，分子量为53kD,是活化T淋巴细胞的协同刺激因子，表达于活化B淋巴细胞、活化T淋巴细胞、肾小球足细胞、肾小管上皮细胞等[11,12]。Reiser等[7]发现给小鼠注射脂多糖(Lipopolysaccharides，LPS)诱发足细胞足突融合模型中观察到足细胞CD80表达和蛋白尿出现，但给CD80-/-基因敲除小鼠注射LPS，却没有发现尿蛋白；另有研究[13]显示MCD患者尿sCD80明显增高，可见CD80在MCD的蛋白尿形成过程中起重要作用。因此本研究拟通过比较MCD与MN患者尿sCD80水平来了解其是否可作为两者的新颖的无创性鉴别指标。

与既往研究结果[6]相似，本研究显示MCD患者平均年龄(37.27±14.80岁)小于MN患者(46.0±11.14岁)，但两组间无显著差异(P>0.05)，可能由于样本量小所致；两组患者临床上均表现为低蛋白血症，大量蛋白尿，但其病理表现不同，单纯从临床表现和一般实验室指标不易鉴别，但本研究发现MCD患者尿sCD80(721.70±354.84ng/gCr)明显高于MN组(374.05±162.68ng/gCr)(P<0.05)，与Eduardo等[14]报道<18岁MCD复发患者尿sCD80明显高于MN患者，国内ChenLing等[15]报道<16岁MCD患者尿sCD80明显高于MN结果一致，不同在于前两者报道均于<18岁患者中，而本研究弥补了≥18岁患者中MCD与MN患者尿液中sCD80水平的空白，发现MCD患者尿sCD80亦明显高于MN患者，且通过MCD患者尿sCD80与尿蛋白相关性分析发现两者没有相关性，提示sCD80不是简单的代表蛋白尿，这与Eduardo[13]等研究结果相似，故sCD80是不能被Up/Uc检测所替代。综上，推测尿sCD80可作为MCD新颖的诊断标记物从而鉴别MCD与MN。接着本研究通过ROC曲线分析尿sCD80诊断MCD的最佳值为683.43ng/gCr,其敏感性为53.3%，特异性为100%。

综上，MCD患者尿sCD80比MN患者明显增多，诊断MCD的最佳值为683.43ng/gCr,敏感性53.3%，特异性100%，这提示我们尿sCD80可能成为新颖的鉴别MCD与MN的无创性标记物，但由于本研究样本量较小的局限性，所以还需进一步扩大样本量，纳入临床表现为肾病综合征的更多不同的病理类型进行研究，这将对肾病综合征病理类型的无创鉴别起到重要的临床意义。