余灵芝

(攀钢集团总医院肾内科，四川 攀枝花 617023)

近年来我国终末期肾脏病患者数量逐年增长，终末期肾脏病患者只能通过血液透析、腹膜透析和肾移植等替代疗法维持正常生理机能[1]，而提升维持性血液透析患者(maintenance hemodialysis disease，MHD)的自我管理能力和依从性，对于树立患者积极的治疗心态和延长患者生存时间具有重要意义。协同护理干预(collaborative care intervention，CCI)基于Orem自理理论提出，其是指在责任制护士的基础上，倡导家属主动参与护理，强调患者和家属在自我管理、自我护理的基础上与护士的互动，充分激发患者和家属的潜能，是一种集护士——患者——家属为集体的协作式护理模式[2]。本研究采用CCI进行干预，旨在探讨CCI对维持性血液透析患者的依从性及自我管理能力的影响，以期对血液透析患者的有效治疗提供参考。

1 对象与方法

1.1研究对象选取2016年1月至12月在我院进行血液透析的患者130例为研究对象，其中男78例，女52例，年龄20～72岁，平均(43.21±5.73)岁。纳入标准：(1)临床确诊为终末期肾病患者；(2)血液透析时间≥3个月，且每周2～3次;(3)初中及以上文化水平，具有正常的理解能力；(4)无精神疾病和急性病，病情稳定，意识清楚，有固定的家属照顾；(5)知情同意。排除标准：(1)既往精神类疾病史；(2)存在心、肝、肺等严重并发症者；(3)生活不能自理者。

将患者分为对照组和观察组，其中对照组65例，观察组65例。两组患者的性别、年龄、收入等基线资料对比，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法对照组患者给予常规护理，观察组患者在常规护理的基础上，给予协同护理干预措施。

1.2.1常规护理措施透析前详细告知患者及家属血液透析的目的、并发症及注意事项，消除患者的顾虑。透析时密切观察患者的生命体征和意识，每小时测量一次血压、脉搏和呼吸频率，避免患者出现透析性低血压、失衡综合征等紧急情况，观察穿刺处或置管处有无肿胀、渗血，管路是否存在扭曲、受压等情况。透析结束后，指导患者采取低盐低钾、富含蛋白质的饮食，有计划的喝水，控制液体摄入量。指导患者合理用药，适当运动。

1.2.2协同护理干预(CCI) 我院肾内科医师、专科护士、营养师和管理员等若干医护人员组成协同护理干预小组，并制定《MHD患者家庭护理指导手册》。

1.2.2.1制订护理计划(1)明确问题，科学评估：由分管责任护士与患者交流，了解患者的病情及心理状态，并评估患者对透析相关知识和技能的掌握程度、自我护理能力、社会支持程度后，发现患者是否存在以下问题：①控制液体摄入：初步了解控制液体摄入的重要性，但不熟知日常生活中控制液体摄入的具体方法；②饮食：对饮食中低钾、低磷等原则理解尚浅，或理解后不清楚在日常饮食中具体的实施方法；③用药：无法坚持按时服用药物，或对所服药物的作用及不良反应缺乏了解；④透析方案：关注重点局限于体内水分，对毒素的清除不甚理解。

(2)制订护理计划：根据患者的基本情况和评估结果，责任护士、患者、家属共同制订护理计划，实施CCI，包括对患者及家属知识指导、技能培训、心理指导等，并记录CCI的效果，对患者的护理过程全程监督。

1.2.2.2患者和家属知识指导(1)CCI知识指导：向患者及家属讲解CCI措施，使患者和家属建立良好的信任和协同关系，引导家属主动参与临床护理，提高家属的护理能力。

(2)透析知识指导：通过发放相关的宣传教育手册和视频光盘等，向患者及家属介绍血液透析的基础知识，控制饮食、控制液体摄入和遵医嘱服药的重要性，以及并发症的预防及营养指导等。

(3)自我管理知识指导：指导患者严格遵医嘱服药，指导患者在日常饮食中如何严格控制钾、磷及液体的摄入。

1.2.2.3技能培训开设护理技能培训课程。教会患者及家属识别透析过程中出现的各种并发症。指导患者认识各类化验结果(如心电图、尿常规、肾功能等)等[3]。教会患者及家属正确测量体重、尿量、腹围、血压和水肿程度等，并做好记录。现场模拟教会患者及家属内瘘穿刺处护理和判断内瘘是否通畅的方法，如有渗血、感染、水肿等异常情况，则立即就诊；内瘘侧肢体严禁输液、输血、测血压、提重物或受压等；现场模拟演示透析结束后压迫带的松解方法，一般为30分钟后稍松，1小时后再松，2小时后如不出血完全松开，一旦发生出血的情况，迅速压迫血管止血。

1.2.2.4家庭随访干预过程实施后，每4周进行一次家庭随访，检查和督促患者的自我管理执行情况、家属的协调护理情况，每次随访进行半个小时。

1.2.2.5其他措施责任护士及家属要给予患者最大的心理支持，耐心地疏导患者的负面情绪，帮助患者树立治疗康复的积极心态。帮助患者克服恐惧心理，增强其治疗信心。定期开展“病友会”，邀请自我管理较好的患者交流和分享成功经验，给患者树立榜样，激发其参与自我管理行为，提高患者依从性。

1.3评价指标两组患者的护理干预时间均为3个月，每周2次，每次45分钟。在干预前和干预后3个月对两组患者的自我管理能力、治疗依从性进行调查问卷。

采用李慧等编制的血液透析自我管理量表[4]，评价干预前后患者的自我管理效果。该量表包括了自我护理、伙伴关系、情绪管理和问题结局4个维度20个条目，每个条目评分范围为1～4分。自我护理维度指患者为了预防并发症，采取的遵医嘱服用药物、控制水份与饮食、处理症状、执行内瘘护理及运动等自我护理活动；伙伴关系维度指患者能自在的向健康照顾提供者提出他认为对自己有益的治疗或照顾方式，如透析机的设定,包括脱水量、血液流速或机器温度等；情绪管理维度指患者应对相关情绪的改变、生活方式所采取的措施；问题结局维度指患者能够识别自身的问题，认识到可能的解决方法，并选择合理可行的解决方法。该量表得分越高，表明患者的自我管理能力越强。

采用张艳等编制的维持性血液透析患者治疗依从性量表[5]。该量表包括饮食依从、液体摄入依从、用药依从、透析方案依从4个维度23个条目。所有条目均采用Likert 4级评分，分数越高，依从性越好。

2 结 果

2.1干预前后两组患者自我管理比较如表1所示，干预前，观察组与对照组的自我管理各维度得分对比，差异无统计学意义(P>0.05)；干预后，观察组自我管理的自我护理、伙伴关系、情绪管理、问题结局和总分显著高于干预前，也显著高于对照组干预后得分，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2干预前后两组患者治疗依从性比较如表2所示，干预前，观察组与对照组的治疗依从性各维度得分对比，差异无统计学意义(P>0.05)；干预后，观察组的饮食依从、液体摄入依从、用药依从、透析方案依从和总分显著高于干预前，也显著高于对照组干预后得分，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 干预前后两组患者自我管理比较

表2 干预前后两组患者治疗依从性比较

续表2 干预前后两组患者治疗依从性比较

3 讨 论

在长期治疗过程中，血液透析患者由于社会角色的改变、经济负担、社会支持等因素导致了患者的自我管理能力、治疗依从性水平普遍较低[6-8]。自我管理是指患者在治疗过程中由于自身生理机能、心理状态以及社会角色改变而产生的应对方式。对MHD患者来说，MHD患者的自我管理是影响血液透析治疗效果的关键[9]。CCI作为一种全新的护理模式，改变了传统护理中的“灌输式健康教育”和“单向护理”，将患者和家属的角色由传统护理模式中的接受者转变为参与者和支持者，积极协调责任护士、患者和家属三者的关系，建立了责任护士——患者——家属三位一体的护理合作体系，这对提高MHD患者的自我管理能力和治疗依从性，改善MHD患者的预后，具有积极意义。

本研究显示，经CCI护理干预后，观察组患者的自我管理量表的各项维度和总分显著高于干预前，也显著高于对照组干预后得分，差异有统计学意义(P<0.05)。这与张燕、唐湘等的结论一致[10-11]。这是由于：CCI从患者存在的具体问题出发，根据患者个人的知识水平、能力和意愿，制定了个性化的护理方案，通过加强对患者和家属的相关知识指导和技能培训，强化了患者和家属对血液透析的认知，使患者在治疗中能够充分利用医疗资源进行自我管理，如饮食低钠、低钾、低磷原则，液体控制目标等，从而充分发挥了患者的主观能动性，而心理指导还可以帮助患者积极面对治疗，使患者有信心加入到护理工作，并在家属的监督和帮助下，对患者进行院外护理指导，促使了患者形成良好的自我管理能力，提高了院内、外护理的效果。

依从性指患者按医生规定进行治疗，在服药、膳食、生活方式等方面执行医嘱的程度。MHD患者需在治疗期间遵守液体摄入、饮食“三低”原则等要求[12]。姚莲萍等[13]在其研究中发现MHD患者治疗的依从性对其生存时间和生存质量具有正性效果，而且患者的社会支持、自我信念等社会因素是影响MHD患者依从性的重要因素。本研究中表2所示，干预后，观察组的饮食依从、液体摄入依从、用药依从、透析方案依从和总分显著高于干预前，也显著高于对照组干预后得分，差异有统计学意义(P<0.05)。这说明了CCI通过护理知识引导，从而为患者和家属提供膳食、服药、液体摄入、不良情绪应对技巧等方面的帮助，然后为患者和家属提供临床生理指标测量，穿刺部位、内瘘护理，并发症识别等技能培训，提高了患者和家属的血液透析知识水平，利用责任护士—患者—家属三者形成良好的伙伴关系，协助患者在日常生活中树立饮食、饮水和治疗等全面的自我管理体系，而且家属能够做好MHD院外时的健康教育和督促，帮助患者制定持久的干预方案，对患者在院外时的依从性进行监督，从而提高了MHD患者治疗的依从性。