胡伟康,陈国永,杨志勇，陈学华，冯伟文，吴润华，塔 拉

(东莞市第五人民医院,广东 东莞 523900)

脑室系统是脑脊液循环的特有通道，由于各种脑出血疾病的影响，导致脑脊液循环受阻，引起一系列临床神经外科急症。脑室外引流术是神经外科解除脑室系统急性梗阻确切有效的治疗手段。脑室穿刺引流手术简单易行、安全有效，尤其对各类原发或继发脑室出血及出血导致的急性脑积水均有效。虽效果明显，但所引发的并发症也逐步得到医学界的关注[1]。脑室外引流治疗较常见的并发症为引流管相关颅内感染。颅内感染是脑出血微创术后的严重并发症，不仅会影响治疗效果，还可能导致患者死亡[2]。研究证实[3]，导致脑室引流术后发生颅内感染的危险因素之一则为脑室导管置管时间。一直以来，临床缺乏可有效预测颅内感染的检测指标和方法，对脑室导管留置时间亦无同一规定和标准。降钙素原(PCT)是一种高特异性、高敏感性的感染性指标，且与感染程度呈正相关关系[4]。目前，PCT多用于脓毒症的诊断，在感染性疾病中的应用越来越广，但在神经系统疾病，关于PCT与颅内感染的相关性研究较少[5]。本研究纳入我院2017年2月至2018年10月神经科接诊的110例自发性脑出血患者进行分析，现报告如下。

1 资料及方法

1.1一般资料回顾性分析我院2017年2月至2018年10月神经科接诊的110例自发性脑出血患者临床资料。入选患者均接受脑室外引流置管术治疗，110例自发性脑出血患者中，男60例，女50例。年龄20～79岁，平均(48.2±3.5)岁；出血量13～45 mL，平均(29.6±3.7) mL；出血部位：基底节67例，其他部位43例。术前GCS评分为(6.2±0.5)分。

颅内感染诊断标准：以国家卫生和计划生育委员会2001年制定的《医院感染诊断》为诊断依据：①患者术后体温持续上升，同时伴有脑膜刺激症。②脑脊液病原菌培养结果提示阳性，且连续2次均是同一病原菌。③实验室检查结果：血液白细胞计数>10×109·L-1，葡萄糖<2.25 mmol·L-1，血清蛋白>0.45 g·L-1，脑脊液白细胞计数>0.01×109·L-1，脑脊液性状改变。

1.2方法入选患者均在脑室外引流术治疗后，留置脑室导管，并监测脑脊液引流状况，联合引流治疗，引流期间，实施脱水治疗，并改善患者通气，按照病情实施呼吸机辅助治疗。患者留置导管时间<14 d。手术时、术后1 d、术后7 d、术后14 d时收集4 mL脑脊液，并抽取3 mL静脉血液。静脉血液和脑脊液标本均做离心处理，转速为3 000 r·min-1，共处理5 min，半径为10 cm，分离上清液，将其放于零下20 ℃环境中保存，待检。

检测PCT：用全定量双抗夹心法测定其血液标本和脑脊液标本内PCT浓度，检测中所用质控品、校准品、试剂等均由罗氏公司提供，并按照说明书实施操作。对照阀值为0.5 μg·L-1，常规生化和细菌培养脑脊液，并记录结果。辅助参考指标为血液、脑脊液WBC。

1.3指标判定本研究中各实验均由我院检验科经验丰富的临床医生负责，包括结果分析等，以确保检测结果的准确性和科学性。PCT正常值：PCT<0.5 ng·mL-1。CRP正常值：CRP<8 mg·L-1。WBC正常值：10×109·L-1。

2 结 果

2.1不同时间点血清PCT和脑脊液PCT变化状况手术时，患者血清PCT、脑脊液PCT均处于正常水平，随术后时间推移，患者血清PCT、脑脊液PCT均呈明显的升高趋势，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 不同时间点血清和脑脊液PCT变化状况比较

2.2不同时间点血清WBC和脑脊液WBC变化脑室置管时，患者血清WBC、脑脊液WBC均处于正常水平，随术后时间推移，患者血清WBC、脑脊液WBC呈明显升高趋势，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.3血清WBC、PCT和脑脊液WBC、PCT的相关性脑脊液PCT与血清PCT、脑脊液WBC均呈正相关(r=0.712、0.615，P<0.05)。脑脊液PCT与血清WBC无相关性(r=0.241，P>0.05)。

表2 不同时间点血清和脑脊液WBC变化比较

3 讨 论

自发性脑出血包括高血压脑出血、动脉瘤破裂出血、烟雾病或血管畸形破裂等情况导致的脑内出血，其主要危害之一是导致脑脊液循环障碍，加剧颅内高压的病理发展趋势。针对此类患者常用治疗方式为脑室外引流术并(或)联合脑室内注入药物治疗，而此治疗方法常见并发症之一为引流管相关性脑室感染，发生率大约为10%左右，且死亡率和残疾率较高。研究表明[6]，发生引流管相关脑室感染与留置脑室导管存在密切关系。而留置脑室导管时间多采用动态头颅CT复查情况、患者能否耐受脑室夹管实验及脑脊液监测进行指导，但因术区头皮毛发及反复脑室注药操作等因素，引发继发性颅内感染的可能性较大。因此，临床对引流管拔除时机问题存在争论。有报道显示，需控制脑室导管留置时间<1周，若留置时间>5 d则会加大引流管相关脑室感染等风险性[7]。此外，也有观点认为[8]，若引流时间较短则会造成引流不彻底，可能会加重脑积水或脑血管痉挛等并发症的发生率，且延长引流时间不会加大引流管相关脑室感染率，引流拔管时间需取决于临床所需，而不能仅为了降低感染可能性提前拔管。所以，如何准确确定脑室外引流管留置时间，并将感染风险降至最低，已发展为临床治疗此类患者所关注和研讨的热点问题。

腰椎穿刺取脑脊液进行细菌培养是诊断颅内感染的“金标准”[9]，但该方法需5 d左右方能得出细菌培养结果，若出现假阴性率情况，则需反复进行细菌培养，所需时间更长。若根据细菌培养结果再进行抗感染治疗，增加感染升级的风险。虽然微创手术对患者的创伤小，但毕竟是侵入性的手术，多数患者存在应激反应，出血灶的渗出、水肿及脑室置管操作、人工引流管道长时间留置等影响，导致患者出现颅内无菌性炎症反应。目前，临床最常采用WBC、CRP、脑脊液、体温等指标来判断患者是否出现感染，但上述指标受多种因素的影响，诊断的特异性不高，单纯根据上诉指标进行抗感染指标，可能出现抗生素使用不合理情况，造成细菌耐药性升高[10]。

PCT是高特异性、高敏感性的细菌感染性指标，在诊断全身细菌性疾病中具有重要价值，且与感染的严重程度呈正相关[11]。通常情况下，人体血浆中PCT的含量较低，通常不高于0.05 ng·mL-1。目前，PCT的生理学作用和代谢途径尚不清楚，有关学者认为，可能是PCT参与了调控细胞因子抗炎作用[11]。当机体处于非细菌性感染时，血清中PCT水平几乎无任何变化，或仅有轻微升高，一旦出现细菌性感染，血浆中的PCT水平就会迅速升高。当出现细菌性炎症反应，在炎性细胞因子以及细胞内毒素的共同作用下，在肾、肝、肺和脂肪组织中会产生大量的PCT，并释放到血液中，通常在感染后3 h左右即可检测，在1 d内达到高峰，升高水平大约是正常值的1 000倍。WBC是评估炎症的一项指标，当病菌侵入人体时，白细胞会发生变形，并穿过毛细血管壁，并大量集中在病菌的入侵部位[12]。PCT检测特征为高特异性和高敏感性，已发展为临床诊断早期细菌感染的主要指标。正常状况下，血清PCT指标较低，若机体感染2～3 h，特别是细菌性感染[13]，血清PCT指标会显著增高，且与感染程度明显相关。但单一检测脑出血患者血清PCT指标，因其影响因素较多，且特异性低。因此，日益较多的学者建议通过测定脑脊液PCT指标来评估颅内感染状况。有报道显示，通过动态观察细菌培养、蛋白含量、葡萄糖、WBC等脑脊液常规参数，发现脑脊液培养仅与WBC水平增高存在相关性，但MRI、CT等辅助检查，以及测定溶菌酶浓度、CRP、血清WBC等特异性和敏感性还需进一步提升[14-15]。本研究结果显示，随着脑室外引流导管留置时间的延长，患者脑脊液、血清的PCT和WBC呈明显升高趋势，且脑脊液PCT与脑脊液WBC、血清PCT均呈线性正相关，说明脑室外引流导管留置时间与脑脊液和血清PCT、WBC 具有明显相关性，脑脊液、血清PCT有助于提示脑室外引流管相关性脑室感染的风险。

综上，脑脊液和血清降钙素原对脑室外引流术后导管留置时间有重要的指导价值，最大限度发挥对此类患者脑脊液性状、压力监测和脑脊液引流作用，有助于提升脑出血疾病的救治效果。但临床实际中，需结合患者症状、病史，并加以WBC等指标做综合性判定。但本研究因样本量较小未做出更深入性探讨，若条件成熟，则可进一步探讨。