刘晓英

(河南省南阳市镇平县第二人民医院妇产科，河南 南阳 474250)

剖宫产子宫瘢痕憩室(previous cesarean scar defect，PCSD)是剖宫产术后常见并发症，子宫切口愈合不良，切口处内膜、肌层及浆膜层呈疝囊样突出，形成一个与宫腔相通的憩室，因憩室下端瘢痕活瓣作用阻碍了经血的引流，可出现经期延长、阴道淋漓异常出血等相关临床症状[1]。在多种因素影响下我国剖宫产率已高达46.2%[2]，PCSD发生率也随之上升。PCSD轻者影响月经，降低患者生活质量，重者甚至危害患者生命安全。PCSD发生机制临床尚不明确，王静璇等[3]研究发现PCSD的形成与后位子宫、多次剖宫产、已进入产程的剖宫产及子宫切口缝合方法等有关。本次研究旨在观察不同缝合方式与PCSD的关系，探寻降低PCSD发生率的方法，提高孕产妇生活质量。

1 资料与方法

1.1一般资料选取我院2014年3月至2016年3月择期行剖宫产产妇186例，据随机数字表分为A组(n=93)及B组(n=93)。年龄24～34岁，孕周38～42周，孕次1～3次，产次1～2次。A组平均(27.63±2.96)岁，孕周(39.84±1.02)周，孕次(1.74±0.52)次，产次(1.37±0.27)次。B组平均(26.84±2.61)岁，孕周(40.12±0.97)周，孕次(1.63±0.54)次，产次(1.29±0.24)次。两组年龄、孕周、孕次、产次经t检验差异无统计学意义(P>0.05)。所有产妇均符合新产程标准剖宫产指证[4]，单胎妊娠，妊娠前月经规律、正常，且为首次剖宫产；排除产前感染因素。本次研究经医院伦理委员会批准，所有产妇及其家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2方法

1.2.1手术方法两组产妇均采用椎管内联合阻滞麻醉方式，麻醉成功后取平卧位。同一组术者对两组产妇行剖宫产，常规消毒手术区域，选择反折腹膜下1～2 cm行子宫下段横切口剖宫产术。严格按规范步骤完成手术，胎儿及胎盘娩出后，使用干纱布清理附属物及宫腔，缝合子宫切口。A组采用单层缝合，应用3-0线(Vicryl，产商：Ethicon, Inc.)沿子宫内膜切缘1.0 cm缝合，针距1.5 cm，横行连续缝合全肌层与浆膜层。B组采用双层缝合，应用3-0线(Vicryl，产商：Ethicon, Inc.)沿子宫内膜切缘1.0 cm缝合，针距1.5 cm，先缝合子宫切口全肌层，再缝合浅肌层与子宫浆膜层，行往返连续缝合。术后两组接受相同常规检查及处理。

1.2.2随访两组患者出院后随访2年，至2018年3月所有随访完成。

1.3观察指标

1.3.1手术指标手术时间、术中出血量、肛门排气时间、住院时间。

1.3.2随访情况术后恶露持续时间，月经不调、子宫切口愈合不良、PCSD发生率。应用宫腔镜检查诊断PCSD，宫腔镜下可见子宫峡部前壁切口瘢痕处形成憩室结构，内有积血或暗褐色黏液滞留，部分患者憩室内可见明显内膜组织生长[5]。应用阴道三维彩色超声检查子宫切口愈合情况，子宫切口愈合不良者超声图像可见实质非均质、混合回声或类囊肿。

1.3.3 PCSD情况应用阴道三维彩色超声检查 PCSD情况，据超声图像测算PCSD肌层厚度、PCSD容积。

2 结 果

2.1手术指标A组手术时间短于B组(P<0.05)；两组术中出血量、肛门排气时间、住院时间差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 手术指标比较

2.2随访情况两组术后恶露持续时间、月经不调发生率差异无统计学意义(P>0.05)，切口愈合不良发生率A组(12.90%)高于B组(3.32%)(P<0.05)，PCSD发生率A组(13.98%)高于B组(5.38%)(P<0.05)。见表2。

表2 两组随访情况比较/n=93

2.3 PCSD情况PCSD肌层厚度A组比B组薄(P<0.05)，PCSD容积A组比B组大(P<0.05)。见表3。

表3 两组PCSD情况比较

3 讨 论

本次研究中双层缝合手术用时更长，但两种缝合方式对患者术中出血量、肛门排气时间、住院时间、术后恶露持续时间的影响差异无统计学意义，手术指标方面无明显优劣之分，两种缝合方式对临床手术影响无太大差别，与王秋云等[6]研究结果相近。PCSD是剖宫产术的远期并发症，可在术后半年到十年内发生，多数发生在一年后[7]。PCSD发生受多种因素影响，剖宫产术中各种操作均可能引发PCSD，不同施术者、不同手术器材等因素可能导致研究结果的不一致[8]。本次研究由同一组术者对两组产妇进行剖宫产，使用同一产商生产的同一型号器材进行手术，避免因施术者、手术器材不同造成的结果差异。对不同缝合方式的186例产妇术后随访2年发现，PCSD发生率单层缝合组(13.98%)高于双层缝合组(5.38%)，与曹晓明等[9]研究结果一致。PCSD发病机制尚无明确定论[10]。剖宫产术后2周瘢痕逐步肌化，术后40～45 d瘢痕愈合趋于稳定，王艺桦等[11]认为子宫瘢痕肌化过程受影响，切口愈合不良可致PCSD发生。本次研究中切口愈合不良发生率单层缝合组(12.90%)高于双层缝合组(3.32%)，与邢忠兴等[12]研究结果相近。PCSD临床表现为剖宫产术后月经周期正常，但可出现经间期阴道流血、经期时间延长等症状，经阴道超声确诊PCSD的患者有一半无明显临床症状。本次研究中两组月经不调发生率无明显差异，而PCSD发生率有差异，说明部分PCSD患者并无明显临床症状，与上诉理论相符。有研究表明，治疗剖宫产术中双层缝合较单层缝合效果更佳，患者PCSD肌层厚度更厚[13]。本次研究中双层缝合组PCSD肌层更厚，PCSD容积更小，PCSD危害更小，与上述研究结果一致。

综上所述，双层缝合与单层缝合相比可减少切口愈合不良及PCSD的发生，降低PCSD的危害，且对患者术中出血、肛门排气、住院时间、恶露持续及月经不调无明显影响，是一种安全高效的缝合方式。