唐 旭,陈运超,李小强

(广州市第十二人民医院，广东 广州 510620)

重型颅脑损伤容易合并颅内感染，临床调查显示，重型颅脑损伤后颅内感染的发生率达到17%以上[1]。合并开放性颅脑外伤、脑脊液漏、脑室外引流等，均可增加颅内感染的风险[2-3]。重型颅脑损伤伤后颅内感染的病情危重，在患者抢救过程中，容易并发肺部感染，增加临床救治的难度，不利于患者预后的改善。随着抢救技术的进步，新型抗菌药物的应用，重型颅脑损伤后颅内感染患者肺部感染的病原菌构成等临床特点也有所变化。因此，及时了解本病的临床特点并针对性干预其危险因素有利于进一步提高临床防治效果。目前有关重型颅脑损伤后颅内感染患者肺部感染危险因素的研究较少。本研究探讨ICU重型颅脑损伤后颅内感染患者肺部感染的临床特点及危险因素，为本病临床治疗措施提供理论依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料选取自2014年1月到2018年6月收治的96例重型颅脑损伤后颅内感染患者为研究对象，其中，男54例，女42例，患者年龄29～71岁，平均(55.17±8.37)岁，致伤原因48例为车祸伤，19例为高处坠落伤，17例为重物砸伤，12例为其他原因。回顾性分析上述患者的临床资料。

1.2纳入和排除标准根据患者颅脑损伤的病史，结合临床症状、格拉斯哥昏迷量表评分、颅脑CT和MRI检查、脑脊液检查等相关临床资料，明确重型颅脑损伤后颅内感染的临床诊断。肺部感染以患者发热、肺部啰音、胸片或肺部CT、痰培养结果等作为诊断依据。同时排除颅脑损伤前已存在呼吸道感染的患者；排除合并自身免疫性疾病及近期服用糖皮质激素、免疫抑制剂等免疫功能异常的患者；排除纳入研究后5天内发生死亡或者放弃治疗的患者；排除临床资料不完整，影响本研究分析的患者。

1.3研究方案由专人通过查阅患者的病历资料，收集所纳入患者的相关临床资料，包括患者的性别、年龄、吸烟史、是否合并基础疾病、住院时间、是否发生休克、是否多发损伤、是否机械通气、是否气管切开、是否使用抗生素、是否发生肺部感染以及痰培养检查结果。资料收集完毕后，由专人负责数据录入，建立数据库进行统计学分析。

1.4观察指标分析重型颅脑损伤后颅内感染患者肺部感染的发生率以及病原菌的构成情况。通过单因素分析、多因素Logistic回归分析探讨ICU重型颅脑损伤后颅内感染患者肺部感染的危险因素。

2 结 果

2.1 ICU重型颅脑损伤后颅脑感染患者肺部感染的发生情况本研究96例患者中，发生肺部感染的有49例，肺部感染的发生率为51.04%，其中27例为男性，占55.10%，22例为女性，占44.90%，平均年龄为(54.72±9.25)岁。

2.2 ICU重型颅脑损伤后颅脑感染患者肺部感染的痰培养检查结果49例并发肺部感染患者痰培养共检出病原菌78株。革兰阴性菌为最主要的病原菌，占69.23%，革兰阳性菌占30.77%。鲍曼不动杆菌为最常见的革兰阴性病原菌，占33.33%。金黄色葡萄球菌为最常见的革兰阳性病原菌，占19.23%，见表1。

表1 ICU重型颅脑损伤后颅脑感染患者肺部感染的痰培养检查结果

2.3 ICU重型颅脑损伤后颅内感染患者肺部感染的单因素分析单因素分析显示，年龄、基础疾病、住院时间、休克、多发损伤、机械通气、气管切开、抗生素与ICU重型颅脑损伤后颅内感染患者肺部感染的发生相关(P<0.05)，见表2。

2.4 ICU重型颅脑损伤后颅内感染患者肺部感染的多因素分析多因素分析显示，高龄、合并基础疾病、住院时间长、发生休克、接受机械通气以及气管切开是ICU重型颅脑损伤后颅内感染患者肺部感染发生的危险因素(P<0.05)，见表3，表4。

表3 ICU重型颅脑损伤后颅脑感染患者肺部感染自变量的赋值说明

表4 ICU重型颅脑损伤后颅内感染患者肺部感染的多因素分析

3 讨 论

重症患者机体存在剧烈的应激状态，过度的应激反应可引起糖皮质激素等的大量分泌，导致免疫功能等多个系统功能的紊乱，容易并发感染而加重患者的病情[4]。重症颅脑损伤后颅内感染患者多存在不同程度的意识障碍，咳嗽、吞咽等反射减弱或者消失，并发肺部感染的风险很高。临床调查显示，重型颅脑损伤患者肺部感染的发生率可高达38.3%。肺部感染的发生可增加患者的死亡率，使患者的预后恶化[5]。临床研究显示，肺部感染是影响重型颅脑损伤预后的颅外因素之一[6]。ICU是医院感染发生风险较高的科室，且容易发生多重耐药菌感染，因此，需要重视ICU重型颅脑损伤后颅内感染患者肺部感染的防治，采取针对性的干预措施，降低肺部感染的发生率，以利于患者预后的改善。

本研究结果显示，ICU重型颅脑损伤后颅内感染患者肺部感染的发生率达到51.04%，说明本病患者并发肺部感染的风险极高。痰培养的结果显示，革兰氏阴性菌是本病肺部感染患者主要的病原菌，以鲍曼不动杆菌最为常见，这与杨欣刚等[7]的调查结果基本一致。除了长期卧床、排痰能力减弱、免疫功能下降等与一般重症患者均存在的增加肺部感染风险增加的因素外，重型颅脑损伤患者多合并有鼻腔出血、脑脊液漏等，增加了呼吸道分泌物，使细菌更容易在呼吸道定植而发生感染[8-9]。本研究多因素分析显示，高龄、合并基础疾病、住院时间长、发生休克、接受机械通气以及气管切开是ICU重型颅脑损伤后颅内感染患者肺部感染发生的危险因素。高龄患者各脏器系统的代偿功能差，更容易出现功能紊乱，且高龄患者多合并多种基础疾病，发生肺部感染的风险更高。ICU是抢救重症患者的场所，机械通气、气管切开均是常用的有创抢救措施，而有创抢救措施的应用不可避免会破坏患者皮肤、黏膜的完整性，有利于病原菌的侵袭[10]。同时，ICU中重症患者聚集，空气、物体表面均可能存在病原菌，在ICU住院时间越长，上述病原菌在呼吸道定植，发生肺部感染的风险越高[11]。休克是机体微循环障碍，导致心、脑、肺等多种重要脏器的灌注不足，而肺脏灌注障碍可破坏呼吸道黏膜的屏障功能，使呼吸道黏膜清除病原菌的能力下降，更容易发生肺部感染[12]。机械通气和气管切开均可损伤呼吸道黏膜，在机械通气的过程中，病原菌可经人工气道进入下呼吸道，发生呼吸机相关性肺炎，且机械通气的时间越长，并发肺部感染的风险越高[13-14]。针对上述危险因素，ICU应严格执行空气和物品表面消毒等措施，并严格限制家属探访的人数和时间。同时，应规范气管插管、各种引流管的管理，严格执行无菌操作，做好患者呼吸道分泌物的清理工作。在治疗上，应强化营养支持措施，改善患者的营养状态，以增强其免疫功能，同时，重要药敏试验，针对性选择敏感度的抗菌药物，以提高肺部感染的治疗效果。

综上所述，ICU重型颅脑损伤后颅内感染患者容易发生肺部感染，病原菌主要为革兰阴性菌。多种因素均可增加肺部感染的发生风险，临床应采取针对性防治措施以降低肺部感染的发生率。