张翠霞 陈世东 洪国粦 练明建

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤，其在我国发病率稳步上升。据统计，2015年中国新发乳腺癌达27万余人，死亡人数约7万余人[1-2]。雌激素受体（estrogen receptor，ER）、孕激素受体（progesterone receptor，PR）、Ki-67及HER-2这四种指标在乳腺癌的诊断、治疗及预后判断具有重要的意义。根据ER、PR、HER2和Ki-67的表达情况将乳腺癌分为4个分子亚型：管腔A型、管腔B型、HER-2型和三阴性型。乳腺癌分子分型是以肿瘤的基因表达谱系为分类的金标准，不同的分子分型与乳腺癌的治疗方案及预后息息相关。据研究发现管腔A型的乳腺癌在4种分型中预后最好[3]，三阴型的预后最差。本文通过回顾性分析2016年7月—2017年6月在我院收治经术后病理确诊的359例乳腺癌患者，探讨不同分子类型的乳腺癌的病理特征，为临床的诊治提供帮助。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2016年7月—2017年6月在我院乳腺外科经术后病理确诊为浸润性乳腺癌359例，年龄中位数为49岁（范围：24～81岁）。从病历档案中提取资料及临床信息，包括免疫组化结果、TNM分期、病理类型等，所有患者在术前均未接受术前辅助放化疗。

1.2 分子分型与TNM分期

TNM分期基于第八届美国癌症联合委员会（AJCC）的标准。免疫组织化学（IHC）方法用于检测ER、PR、HER-2和Ki-67的表达。肿瘤细胞细胞核染色大于1%判定为ER、PR阳性，HER-2：（+++）判定为阳性，Ki-67≥14%判定为Ki-67阳性，将乳腺癌分为四个分子类型：管腔A型（ER阳性和/或PR阳性，HER-2阴性且Ki-67＜14%）；管腔B型（ER阳性和/或PR阳性，HER-2阳性；ER阳性和/或PR阳性，HER-2阴性且Ki-67≥14%）；HER-2型（ER阴性和PR阴性且HER-2阳性）和三阴性型（ER阴性、PR阴性且HER-2阴性）[4]。

1.3 统计学方法

所有数据均采用SPSS 17.0软件进行分析，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

病例组成及病理特征，见表1。

表1 乳腺癌病理特征

结果显示管腔A型乳腺癌在临床TNM分期中Ⅰ、Ⅲ中与其他三型比较差异有统计学意义（P＜0.01）。在腋窝淋巴结转移中管腔A型乳腺癌与管腔B型差异有统计学意义（P＜0.01），管腔A型乳腺癌与HER-2过表达型差异有统计学意义（P＜0.05），三阴性型与管腔B型差异有统计学意义（P＜0.01），三阴性型与HER-2过表达型差异有统计学意义（P＜0.05）。在病理分级中浸润性导管癌Ⅱ级HER-2过表达型与管腔A型差异有统计学意义（P＜0.01）HER-2过表达型与管腔B型差异有统计学意义（P＜0.05），三阴性型乳腺癌与管腔A型和管腔B型在浸润性导管癌Ⅱ级差异有统计学意义（P＜0.01），管腔A型在浸润性导管癌Ⅲ级与其他三型差异有统计学意义（P＜0.01）。见表2。

3 讨论

乳腺癌是发生在乳腺腺上皮组织的、高度异质的恶性疾病，在女性恶性肿瘤中约占17%，近十年来发病率处上升趋势，城市高于农村，乳腺癌死亡率随年龄的增加而增加[5]。肿瘤分子靶向治疗是以肿瘤细胞表达的特地产物作为治疗靶点，选择性杀死肿瘤细胞。乳腺癌的分子分型可预测新辅助化疗疗效[6]，故早诊断，明确分子类型对于提高乳腺癌治愈率和患者生存质量来说至为关键。

随着基因技术的发展，应用不同的方法和检测手段来降低肿瘤的异质性对乳腺癌病理检测结果的影响，提高检测的准确性[7-8]。目前临床上多应用免疫组化结果替代基因芯片检测。基于免疫组化技术学者们做了大量乳腺癌分子分型的研究，最终专家组达成共识采用的4种分子标记物：ER、PR、Her-2、Ki-67进行乳腺癌的分子分型也确定Ki-67指数以14%为界，区分管腔A型和Her-2阴性的管腔B型乳腺癌，即Ki-67＜14%为管腔A型，Ki-67≥14%为管腔B型，乳腺癌10年生存率的统计结果显示管腔A型的预后要好于管腔B型（92% vs.79%）[9]。另有文献报道显示，管腔A型乳腺癌预后在4种乳腺癌分型中预后最好，管腔B型次之，三阴性最差[3]。根据不同分子分型的乳腺癌所选用的治疗方案不同，这也是乳腺癌个体化治疗的重要依据。本研究乳腺分子分型结果与Shen W等[10]对1 820例乳腺癌研究和李杰宝等[11]乳腺癌分子分型结果存在一定差异，可能原因：（1）因加入Ki67这指标将一部分的官腔A型判定为管腔B型有关；（2）与地域因素及遗传背景有关；（3）样本量太小引起误差。

表2 四种乳腺癌分子类型的病理表现

本研究结果显示在临床TNM分期上管腔A型的乳腺癌淋巴结转移较管腔B型及HER-2低（P＜0.01）。在腋窝淋巴结转移情况中管腔A型无淋巴结转移占81%较上述两型多（P＜0.01）。在病理类型上管腔A型主要是浸润性导管癌Ⅰ级和Ⅱ级，及恶性度相对较低的小叶癌，故考虑其预后较好。本研究显示管腔B型与HER-2过表达型淋巴结转移率高于管腔A型及三阴性型，这与谢菲等[12]研究报道的结果相一致。这对于术前活检确诊管腔B型与HER-2过表达型的乳腺癌患者，术前的影像学淋巴结评估、术中的前哨淋巴结活检及腋窝淋巴结评估应更为的谨慎。三阴性型乳腺癌在临床分期，病理类型与管腔B型及HER-2过表达型无明显差异，且淋巴结转移明显较两者低，却在4种分型中预后最差，预示其可能主要通过血液途径转移扩散，有待进一步研究。目前已有学者在基因水平上对乳腺癌的分子类型进一步的细分，我们对不同分型的乳腺癌会有新的认识，这对于乳腺癌的诊治将有重大的帮助。