周 娟，唐雪梅，余更生，朱 静，赵晓东，李 秋

(重庆医科大学附属儿童医院内科/国家卫健委住院医师规范培训示范基地/中国医师协会儿科/儿外科骨干师资培训基地，重庆 400014)

据《中国儿科资源现状白皮书》信息显示我国城市每千名儿童儿科医师数为0.57名，农村为0.47名，儿科医师短缺现象突出，随着“二孩”政策推进，儿科医疗资源短缺现状更是雪上加霜。推进儿科住院医师规范化培训(住培)，系统性、规范化培训儿科专业人才，提高儿科医师素质和医疗水平是应对儿科医师数量紧缺上述困境的有效对策。重庆医科大学附属儿童医院从1993年开始试点住院医师规范化培训工作以来，经过二十多年不断探索和积累，摸索出一套具有儿科特色的住院医师规范化培训体系[1]，是基于形成性评价为基础，岗位胜任力为目标导向, 同质化培训为核心的综合住院医师教育实践模式的培训体系。近15年来重庆医科大学附属儿童医院培养规范化培训儿科住院医师数量占全国总数的40%，连续六年保持执业医师资格考试一次性通过率高出全国平均水平25%，作为我国最大的儿科医师培养摇篮，截至目前住院医师规范化培训结业合格儿科住院医师500余名，2015年成为国家卫生健康委员会批准首批24家国家级住院医师规范化培训示范基地之一，也是唯一的国家级儿科住院医师培训示范基地。本基地所采用的形成性评价方式，不仅能客观体现培训效果，也能促进学员学习，提高培训质量。

1 开展形成性评价的意义

形成性评价自1967年最初提出后，不断完善和发展，越来越受到广泛接受和采用的教学评估方式。与传统的终结性评估不同，它是在培训过程中，为明确培训存在的问题，不断改进培训方法和调整培训计划，以获得更理想培训效果的一种评价方式。因此，形成性评价的宗旨在于改进培训活动，而不仅仅是判断优劣、评定成绩，是有计划地在培训各个阶段进行的评价[2-3]。本单位儿科本科教学中应用形成性评价方式，发现其相对于终结性评价的优势显而易见，包括提高学生学习策划与调整能力、理论运用能力，激发了学生的创新意识，客观实时反馈教学效果，有利于教师及时改进教学方法，达到“教学相长”的目的[4]。

2 形成性评价的实施及质量控制：

形成性评价的开展步骤包括设定预期评价目标、实施开展评价、反馈、激励和指导学员。由于现代医学发展的需要，医师培训内容不断拓展，形成性评价也得到不断发展，越来越多的应用到美国等发达国家的住院医师规范化培训中[5-6]。儿童个体差异大，病情变化快，患儿及其家属对医疗卫生服务期望高，处理医患关系更复杂，对儿科医师培训的要求更高。我们通过摸索建立符合中国国情的儿科住院医师规范化培训的形成性评价模式，以促进提高培训住院医师规范化培训的质量。

2.1 形成性评价目标设定

基于现代医学模式的转变，一名合格的医师应具有多种综合素质和能力，包括医学专家、交流者、合作者、管理者、学者、健康倡导者和职业精神[7]。这些综合素质的培养要渗透到住院医师规范化培训的过程和考核评价体系中，因此除传统专业技能外，还涵盖沟通、合作、健康促进等其他能力，例如医患沟通能力、团队协作能力、工作态度、保护患者隐私、健康宣教能力等一些医师综合素养也都需要在各个阶段形成性评价中考核，使学员逐渐增强上述意识，成为具有临床岗位胜任能力的合格医师[8]。

2.2 以临床为基础开展形式多样的形成性评价

临床专业技能是医师的核心技能，也是培训和考核的重点。本基地根据Miller金字塔对临床能力要求，在3年的住院医师规范化培训期间，基于形成性评价方式构建日常考核、出科考核、年度考核评价环节[9-10]。日常评估包括住院医师轮转手册填写、参加专业及学术活动记录，病历书写记录等，体现学员的日常培训状态。出科考核评价根据轮转计划的不同通常为2～3月/次，年度考核每学年进行，包括形式灵活多样的临床基本技能和专科技能考核，迷你临床演练评估(Mini-clinical evaluation exercise，MiniCEX)、临床操作技能实地评估(Direct Observation of Procedural Skills，DOPS)、SOAP病历(Subjective-Objective-Assessment-Plan)、360度反馈评价(360 degree feedback evaluation)等新工具和方法的采用，更有效地体现了培训医师的临床实践操作和综合素质及能力。

2.3 以学术为导向的培训模式中形成性评价

新时代的儿科医师除具备临床基本技能外，还要有不断自我学习和创新的能力，因此，本基地提出以学术为导向的儿科住院医师规范化培训模式。除常规举办各个专业组的临床小讲座和教学查房外，还开展住院医师规范化培训临床论文报告会，举办住院医师规范化培训学术(专家)论坛、临床学术沙龙等一系列活动。在上述系列学术活动中，开展参与度、专家点评、学员互评等评价方式，不仅改变了单一的以考核成绩来评定医生临床能力的状况．更能激发学员的主观能动性，培养其临床科研思维能力和学术创新精神。

2.4 建立导师责任制，对每个学员针对性的形成性评价

本基地从2011年开始实施住院医师责任导师制度，逐步建立了适合中国国情的住院医师规范化培训责任导师带教培训方案，采用RBL-三R向导模式：包括第一R基于研究的学习(Research-based Learning，简称RBL)，第二R基于资源的学习(Resource-based Learning，简称RBL))，第三R基于奖励的学习(Reward-based Learning简称RBL)，有机结合形成三R向导模式，以有丰富临床经验的主治及主治以上的医师为责任导师，“一对一”辅导住培学员，责任导师负责制为核心，对学员纵向全程分阶段评价，掌握学员的动态成长过程[11]。在三年规范化培训过程中，责任导师也对学员进行一系列形成性评价：第一年辅导并评价学员撰写读书报告；第二年辅导并评价学员撰写临床综述或临床案例研究；第三年辅导并评价学员撰写临床研究论文。同时责任导师对学员年度评估中临床基本技能、医德医风等方面也进行评价，是年度考核学员重要组成部分。

2.5 完善反馈机制，教学双方及时调整,促进培训效果

反馈是形成性评价非常重要的组成部分，也是区别于终结性评估的重要特点。只有通过反馈，才能促进学生发现问题、及时改进，达到促进学习的目的，使学员从被动接受评价转变成为评价的主体和积极参与者。因此建立和完善反馈机制，是实现形成性评价的重要内容。反馈的时间持续于整个培训和考核的各个阶段，形式也多种多样，包括轮转期间各个科室给予的书面点评反馈、出科座谈的口头反馈、轮转中期及年度考核、结业反馈。内容包含三个方面，第一方面是在临床能力(Mini-CEX/DOPS评价后)的反馈，第二方面各个专业病历汇报与病例思维点评的反馈，第三方面职业素养的反馈，包括学员360°反馈，师资360°反馈，使培训学员从各个方面及时了解自己的不足之处，在培训过程中持续改进。同时形成性评价中的反馈也是双向、指导教师与学员互动反馈，在培训过程中，通过座谈、问卷调查等方式，及时发现培训师资的不足，及时改进，同时也为培训的质量控制提供依据。通过对本基地2014级-2016级培训学员的结业时问卷调查，发现形成性评价对培训医师临床思维能力和临床操作能力都有积极促进作用，学员对形成性评价系统满意度达到预期标准[12]。

2.6 结合形成性评价结果，完善激励机制

形成性评价的目的是激励学员更好的学习，建立和完善激励机制，是使学员获得成就感，增强自信心的有效方法。采用积极多样的激励方式，营造良好学习氛围，包括通过临床学术沙龙活动评选优秀临床论文；制定住院医师规范化培训奖学金评选管理办法，根据培训过程中形成性评价的结果评选优秀学员，发放奖学金；每年将部分优秀培训学员推荐至本基地所属的医科大学进行在职研究生专项培养，达到相应条件者可申请硕士学位，实现住院医师规范化培训与临床医学专业学位(硕士)教育整合，极大地调动培训学员的主观能动性。

2.7 注重师资培训，力争评价同质化

形成性评价是渗透到住院医师规范化培训的整个过程的各个阶段，需要花费培训教师很多时间和精力，一些新型的、形式多样的考核方式，是许多教师既往都没有接触到的，因此为了对学员做出真实、客观、发展性的评价，必须加强对各级师资的培训与督导，力争做到评价的同质化。本基地创建和不断完善的形成性评价临床师资培训体系，包括基于理论学习的形成性评价专项培训班，基于实践的形成性评价工作坊培训班，基于实训的形成性评价骨干师资的评估培训班等系列活动，定期及不定期对各种形成性评价过程进行督导，并与所在科室的目标管理考核结合，鞭策和激励教师积极学习和参与形成性评价。

2.8 评价过程信息化

形成性评价渗透于培训的各个阶段，程序和步骤繁多，随着逐年培训学员数量的增加，既往采用的纸质评价表大大增加了责任导师和教学管理人员的工作量，同时也给评价结果追溯和分析增加了难度，限制了形成性评价的开展和应用。自2017年基于形成性评价的住院医师教育实践培训模式，进行了信息化系统的建设，创建《基于形成性评价的医师教育管理平台软件，简称医教管理平台》(软著登字第2347000号，2018SR017905)，我们尝试利用现代化的信息工具，开发APP及相关程序软件，在各个考核甚至培训的过程中实时填写评价表，对于增加形成性评价的方便性、真实性都大有益处，同时也方便学员、导师实时追踪评价结果，教学管理人员整理数据，极大地促进形成性评价的开展。

3 问题及展望

目前规范化培训的学员来源多样化，包括应届医科院校毕业本科生学员、毕业后在基层医院工作数年的社会规范化培训学员、应届医科院校毕业硕士生、博士生学员，他们在形成性评价的评价过程中表现各有特色，如何根据其评价结果的不同，制定个体化的培训计划，以便更好地发挥优势和弥补不足，使培训效果达到最优化，最终达到结果的同质化，因此如何做到同质化和个体化的结合是有待进一步探讨和解决的问题。

综上所述，重庆医科大学附属儿童医院摸索和建立的形成性评价系统方法，是学习和借鉴国内外的先进经验，具有中国特色、儿科特色的评价方法，是以临床为基础,学术为导向,医教协同双向并轨,教学医院住培基地与非教学医院住培基地实施同质化培训,探索创建了基于形成性评价的符合中国国情的Mini-CEX为核心评价手段，是一个可复制的住院医师教育实践平台。该模式具有易操作、可复制的特点，为了保护知识产权，合理使用，自2017年5月已经实施知识产权授权式全复制推广，目前已有四川大学附属华西二院、苏州大学附属儿童医院、南京医科大学附属南京儿童医院、新疆乌鲁木齐儿童医院等14家医院获得授权推广，协助各住培基地规范开展形成性评价。多家医院使用反馈，该培训模式“拿去就用得上，效果看得见”，是为培养新时代具有岗位胜任力儿科医师的有效评价方法，值得推广应用。