彭 金，张 柳，李庆云

(上海交通大学：A.医学院附属瑞金医院呼吸与危重症医学科，上海 200025；B.医学院，上海 200025)

偏好的心理学定义为在角色实现过程中个体对事物的态度，用于表示对某个事物是否喜欢及喜好程度的评价性判断[1]。偏好可随着时间推移发生改变，受地理、人文环境、文化背景、宗教信仰和教育等外因的影响，而情感因素，个人习惯等内因在偏好的发展和维持中亦起着重要作用[2]。有调查[3]显示：医学生在职业选择上存在偏好问题，例如男生更愿选择外科，除性别因素之外，压力、训练难度及亲属意见等均为职业选择的重要影响因素。当今处于多元化信息时代，医学教育和医学生成长均面临巨大挑战[4]，医学生实习必然受到更多因素的影响，可能导致专业偏好问题。然而，迄今尚未见有关实习专业偏好的相关研究。因此本研究拟通过问卷调查的方式探析医学生在临床实习中是否已经存在专业偏好问题及其影响因素与对策。

1 资料与方法

调查对象为上海两所综合性大学(上海交通大学、同济大学)医学院临床医学专业学生，以临床专业五年制学生居多(70%)，同时涵盖临床七年制与八年制学生，男女比例4∶5。毕业后大体方向可分为3类：59.36%读保送研究生；20.32%计划参加研究生考试，仅20.32%选择就业。此问卷围绕实习阶段医学生临床实习相关问题进行设计，内容主要涉及医学生对临床实习相关因素的看法，以此为基础了解实习期是否存在专业偏好问题，同时剖析可能导致偏好问题的内因(实习态度、重要性认识)及外因(实习基地、教学教师、教学方式)。2017年10～11月，通过网络先后随机发放问卷共计200份，回收有效问卷187份，回收率93.5%。采用Epidata3.0软件进行问卷数据处理。

2 结果

2.1 医学生实习专业偏好现状

实习生对不同学科的兴趣存在个体差异。调查结果显示，大部分(78.07%)医学生存在科室偏好，仅21.93%表示无明显偏好。进一步问及“对实习过程自我提高的要求和期望”，34.23%表示只对偏好科室有；51.87%表示每个科室都有；有13.90%的学生认为实习“仅为了完成学分要求，对自我提高无要求也无期望”。可见，医学生实习期间存在着较为明显的专业偏好，可能对实习质量产生影响，其中，单纯为了完成学分要求的现状也不容忽视。

与偏好相关实习时间分配问题，回答表现出正向偏好和逆向偏好两种倾向。前者指倾向于偏好专业实习时间延长(69.86%)，为后期的进一步深造打下实习基础；后者倾向于偏好之外的科室实习时间延长(12.33%)，目的在于多掌握偏好之外的专业知识，尤其是相关科室的学习以期全面发展；仅有17.81%无明显时间偏向。关于正向偏好者如何实现偏好时间延长，45%的医学生倾向于缩短其它科室实习时间；40.83%表示成立机动实习小组在实习结束后到偏好科室学习；14.17%倾向于双休日与节假日时间到偏好科室学习。上述结果可为制定“临床实习中个人偏好与时间分配问题”相关对策提供依据。

2.2 专业偏好原因探析

(1)内因探析

内因主要分为“对临床实习重要性的认知”“实习积极性”，以及“对各学科的情感因素”三个方面。关于临床实习的重要性：88.24%的学生认为“本科阶段全面的临床实习是加强基础知识学习及临床应用的重要环节”；10.16%则认为“无所谓”(其中已确定保送研究生者占多数)；1.60%认为不需要，这部分学生主要为实习期间拟准备参加研究生招生考试者。可见，当前实习阶段医学生临床实习态度整体良好，但是部分选择毕业后继续研究生深造者存在不重视实习的现象，对于推荐免试研究生的学生而言这种现象更不容忽视。

关于实习积极性调查结果显示，影响因素依次为：个人对临床工作的热爱(32.09%)，是否可以获取相当多的临床知识与操作机会(26.20%)，医生和护士对待实习学生的态度(18.18%)，全面发展的需求(14.97%)以及个人专业偏好(8.56%)。可见，医学生对实习的期待及态度的影响因素主要为对临床工作的热爱程度，亦受个人情感因素影响。专业偏好可影响医学生的实习积极性。

(2)外因探析

外因包括实习基地、带教教师，教学方式等方面因素。实习基地：68.98%的学生认为目前所在实习医院的整体水平对实习的影响是正向促进作用；27.27%表示一般；3.75%认为无所谓。对带教教师满意度：关于带教教师对实习学习的影响是否为正向促进作用，65.77%表示肯定，27.81%表示一般；6.42%认为无所谓。学生对带教教师的满意程度的取决因素排序依次为带教水平(授课的内容和质量)、对待实习学生的态度、个人人格魅力、以及所获取的既往评价信息。教学方式:78.07%的学生认为带教教师在实习期间的临床讲解是重要的；16.58%则认为一般(其中读保送研究生学生占21例)；实习期间准备研究生考试者占16.13%；5.35%认为不需要(其中保送研究生学生占7例)。

值得注意的是，当今医疗环境复杂，准备研究生入学考试，且临床工作多重交错，加之信息多元化时代下繁杂的信息对传统观念的冲击，学生对实习实践可能存在多重情感因素。本次调查中，问卷还涉及“实习期间遇到患者死亡对学生的影响”这一问题，48.66%的学生认为实习阶段遇到病患死亡仅影响当时心情；影响专业选择者占19.25%；影响职业选择者占12.30%。另外，与科室教师及工作人员的态度及配合也影响着医学生对各学科的偏好，例如带教教师的信任、医生和护士对待实习学生的态度等。

3 讨论

本研究关注了临床实习专业偏好问题，近78%的医学生实习时存在科室偏好。除以上对全面实习的重要性认知，教学基地，带教教师，教学方式，病患死亡等因素外，临床实习的专业偏好还可能与过早准备研究生入学考试而确定职业方向，以及三级医院医学日益专科化等有关。如不引起重视，势必影响实习质量，阻碍学生整体素质的全面提高。因此需采取全方位策略应对目前的问题。

3.1 纠正学习态度，激发学习动机

学习态度是个体持有的一套有关学习的观念系统,其对大学生的学业有直接影响，可影响学习效果及学习行为[5]。此外，改善学习态度关系到新时期大学生学业价值观的发展[6]。2006年一项针对500人的抽样调查显示：养育之恩(77%)、吸引异性(55%)、就业压力(37%)、专业兴趣(35%)及考研(29%)、报效祖国(26%)、学业压力(20%)是学习动机选项前7位[7]。对于医学生来说，由于医学的特殊性，其临床实习阶段还需面临复杂的医患关系、医护关系、师生关系等多种问题。因此，临床工作中师生医护交往需注意人文诉求，增加医学生实习知识的获取和参与，可同时运用心理学方法激发学生内部学习动机，改善学习态度。学习动机是影响学生学习的主要因素，是个体进行学习活动的内部动力。激发学生学习动机提高其学习信心及克服困难的决心等，最终提高学习效果。带教教师不仅教授学生专业知识和技能，还需与学生换位思考即“充分共情”，以人为中心，关注、激发其学习动机，并对学生定期进行学习策略辅导，从技术层面激发学习动机，帮助建立科学的学习方法[7]，尤其对于获得研究生推荐免试的学生。其次，学校层面需优化管理，与实习医院进行充分沟通，保障实习条件和学生权益，确保学生可以无后顾之忧地融入科室集体。除此之外，教师因材施教、责任心强、顾及学生感受等措施均有利于改变学生的学习态度。

3.2 兼顾实习备考，合理分配时间

进入21世纪以来，随着经济高速发展，人民对高等教育需求增加，推动着高等教育大众化进程，研究生入学率升高[8]。成绩优秀的学生可获取研究生保送名额，相较参加研究生入学考试的学生暂时少了后顾之忧，但同时也造成对学校安排的本科阶段临床实习重要性的认识不足[9]，本次调查对象中，59.36%读保送研究生，20.32%的医学生计划参加研究生考试，实习态度不认真等情况大部分出现在保送学生中，也反映了这一问题。对于保送学生，实习时间相对充足但部分学生重视程度不够，应强调实习的重要性，使其认识到实习对于日后深造的影响力，增加其主观能动性，自主学习。同时适当提高对保送学生的实习要求，以外部压力督促其更全面地发展学习。

同时不容忽视的是，选择考取研究生继续深造已经成为医学生学业规划的一部分[10]，这势必造成本科生临床实习与考研之间的矛盾，即备考与临床实习时间冲突。学生为了应对研究生入学考试“千军万马过独木桥”的局面，一门心思扑在备考上，对临床实习的工作有所懈怠。本研究结果显示，备考者需合理平衡备考与实习之间的关系，加强对实习的重视程度。针对备考学生来说，过早准备研究生入学考试即确定职业方向，以及三级医院医学日益专科化等因素可能导致临床实习中存在专业偏好。对于学生在临床实习中由于各种偏好带来的不足，带教教师可予以针对性指导[11]。

3.3 正确引导偏好，尝试专长实习

临床实习的专业偏好问题可影响其学习及行为。研究表明：学生对实习是否有兴趣，与对实习科室的兴趣与最终的实习结果相关[12]。本调查结果显示，近80%的医学生在实习的过程中存在对实习专业的偏好，仅半数学生表示各个科室均有对专业素质提高的自我要求，此情况不容乐观。医学教育中，临床实习是培养合格医学人才的基础之基础。全面系统的临床实习是医学高等院校学生不可或缺的重要环节，本科教育质量要求医学生在实习阶段需获得全面提高，包括知识、技能和态度等。临床疾病的诊治需要全面评估，将患者作为一个整体，从各个系统分析，在实习阶段囿于一隅，势必会影响日后从医实践中综合思路的形成。临床实习不仅是全面培养的基础，更是日后专科发展的根基。该问题的解决，将有助于提升医学毕业生的综合素质。因此，在医学教育中需要引导医学生树立全面发展的目标，对各门学科知识的学习予以重视。

实习偏好问题也是一把双刃剑，在学生有兴趣的学科方面，积极引导，因材施教，有助于医学生在其兴趣方面激发出更大的学习激情和创造力，助力其成为更优秀的专科医师。“额外专长实习”指在实习任务不变的情况下，学校可适当安排机动实习时间或学生可利用业余时间，根据兴趣爱好、就业意向选择自己感兴趣的科室深度实习[13]。“自主学习”以学生作为学习的主体，通过学生独立地分析、探索、实践等方法学习，教师辅助和纠偏为主的实现学习目标的方法。这两者均可作为一种有效发展专业偏好问题的方式。

3.4 重视出科考核，规范实习教育

相较于医学教育早期的基础理论学习，实习过程中更易出现“蒙混过关”“滥竽充数”等不认真现象，加上正向偏好的存在，直接影响临床实习的质量。这种情况能够持续存在，很大程度与“准出门槛”较低有关。在前期的基础理论学习中，均有期末考核检验医学生对该课程的掌握程度，而实习阶段的出科考核则并未受到足够重视，每个科室实习结束缺少最后一道全面标化的出科考核门槛。有研究指出目前出科考核存在的常见问题[14]：考核管理不规范，出科考核内容较为单一，以及未能实行教考分离，导致不能真实全面考量实习成绩和水平。针对上述问题，应结合现有的出科考核形式(理论考核、临床技能考核、临床思维考核三大类)，提出以统一考核为基础，结合带教教师评估的一体化的评价体系[15]，从带教教师和出科考核两个层面，衡量学生在实习期间是否确实完成规范化训练的各项指标，并达到统一的出科标准，这样也可确保存在实习偏好的学生也能达到每个科室相应的实习基本要求。