张子琦，刘瑞宇，柏传毅，党晓谦，王坤正

(西安交通大学第二附属医院骨一科，陕西 西安 710004)

见习阶段是医学生培养过程中不可或缺的阶段，是医学生向实习医师转变的过渡阶段，起着承上启下的重要作用[1]。对于医学生来说，进入见习阶段就意味着学习的内容将不仅仅局限于书本上的理论知识，还要将其应用于临床实践。同时，还需要面对见习阶段无标准教材、无标准课程，甚至是无标准答案的现实困惑。骨科由于其内容庞杂、专业知识更新快、与力学、材料学等学科结合较紧密等特点，导致许多医学生在进入见习阶段，极易陷入迷茫，不知该怎样学习，亦不知该学习哪些内容，从而影响了该阶段的培养效果，不利于未来实习阶段的学习和工作[2]。笔者在见习医师带教过程中，结合见习医师反映的问题和我科的经验，总结出一些教学方法，以期提高见习医师的学习效率，更顺畅地完成角色转换。

1 见习医师的常见问题

首先，见习阶段是一个“只能看不能动”的阶段。该阶段的医学生往往会跟随带教教师查房，由带教教师进行病例分析和讲解。而由于人体的复杂性以及医疗理念的不断更新，部分疾病的症状、体征、辅助检查、诊断标准、鉴别诊断以及治疗方案等并不能与教科书一一对应，甚至发生理念性冲突。例如对于膝关节骨性关节炎，美国骨科医师协会(AAOS)在其诊疗指南第二版中明确提出：对于症状型膝关节骨关节炎患者，不建议使用透明质酸[3]。然而，《外科学》(第八版)中对于骨关节炎治疗，仍然将玻璃酸钠注射作为骨性关节炎药物疗治之一(《外科学》第八版，第786页)。面对这种教科书与行业指南相互冲突的情况，见习医师往往无法辩证地看待，而陷入迷茫和困惑之中。

其次，见习阶段往往缺乏标准化的教材。带教教师通常是根据其本人对相关专业的理解、临床经验以及病房现有的病例来准备理论课程及教学查房的内容。这些课程难度不一，病例复杂程度也各不相同，极易令见习医师与以往的学习经验产生“隔断感”。笔者在与见习医生沟通时，发现该阶段医学生最渴望的学习内容是“如何将课本上学到的理论知识应用于临床实践”。这就需要带教教师思考，如何更好地帮助医学生尽快地建立临床思维。

第三，见习医师往往对临床工作充满好奇，学习的积极性和主动性都要强于之前的理论学习阶段。这时，教科书上的知识已经不能满足学生对知识的渴求，而他们又不知道如何获取更多的知识。这就对带教教师提出了更高的要求——不仅要教给学生医学知识，还要教给学生获取知识的方法。

最后，见习医师往往过于重视理论和临床知识的学习，而忽略了医患沟通这一临床工作中的重要内容。笔者在与见习医师沟通的过程中，发现几乎没有学生认为医患沟通是见习阶段应该学习的内容。事实上，如何将深奥晦涩的专业知识深入浅出地讲解给患者，如何平复患者及家属对于手术的焦虑情绪，如何使患者更好地理解并配合医生的工作等，都能影响患者对治疗的依从性，进而影响治疗效果。出色的医患沟通技巧是一个优秀的医生不可或缺的技能，而对见习医师进行医患沟通方面的教育和培训也是一个合格的带教教师的份内工作。

2 对见习医师的一些带教经验

2.1 更全面地认识现代医学

现代医学是一门理论与实践相结合的科学。其理论和实践经验都是日新月异的，骨科亦不例外。对于见习医师来说，首先要建立“终身学习、不断进步”的理念。对于专业内某种疾病新的理论、分型、治疗方案、手术技巧甚至是相关医用材料学的进展等，都应该保持密切的关注和跟进，并且要不断地更新自己的知识库。同时还应认识到，现代医学的第一大基石就是“循证医学”。在缺乏证据和数据的支持下，盲目地接受或者拒绝任何一种治疗方案，都是不可取的。此外，还应认识到，现代医学作为一门科学，具有所有科学所共有的一个特征，就是“螺旋上升”的特点。在新的证据和更全面的数据支持下，一些旧的、已被淘汰的理论或疗法，可能被再次证明是有效的。总之，对现代医学“终身学习、注重证据和螺旋上升”的认识，是笔者在教学中首先为见习医师所竖立的观念。

为了帮助学生竖立这一观念，笔者在教学中最常列举的例子是“金属棒植入术治疗股骨头坏死”这一术式的变迁史。在十余年前，钽金属棒植入术是治疗Ficat I～II期股骨头坏死的重要手段。因钽金属棒可在术后早期即形成对股骨头坏死区的应力支撑，能有效预防术后股骨头塌陷，短期疗效较为肯定[4-5]。然而随着研究的不断深入和临床病例资料不断增多，医生发现，由于钽金属的硬度和弹性模量远高于骨组织，在持续的应力作用下，会对骨组织产生应力切割效应，从而在术后中远期造成股骨头磨穿、髋关节软骨损伤、钽棒移位脱落等并发症。文献报道，钽棒植入术后6年，有70%的患者不得不因金属切割效应引发的并发症，而进行人工全髋关节置换术[6]。在此循证医学证据下，钽棒植入术被越来越多的临床医生否定并弃用。近年来，随着金属冶炼工艺的进步，渗压铸造法等能够有效改变金属硬度和弹性模量的铸造技术的不断完善和工业化应用，材料学者可以通过铸造泡沫金属，以实现有效、低成本且精确地调节金属的硬度和弹性模量。理论上来讲，通过改变铸造过程中的参数，可以得到硬度和弹性模量无限接近于骨的金属材料。这一技术进步使得金属棒植入术这一即将被淘汰的术式再次引起临床医生的重视。最近，又有学者提出，将渗透铸造法应用于可吸收合金，同时通过微弧氧化等表面处理技术，改变金属材料的吸收效率，可实现股骨坏死区的应力替代，这样就能免去术后远期二次手术取出金属棒的必要性，进一步提高治疗效率，减轻患者的痛苦。

笔者认为，这一例子充分说明了现代医学“终身学习、注重证据和螺旋上升”这一特点。

2.2 来源于书本，而高于书本

临床思维的建立不是一朝一夕的事情，但是恰当的方法能起到事半功倍的作用。首先，优秀的临床思维是建立在扎实的理论基础之上的，对于基础知识的牢固掌握是每一个医学生在进入见习阶段之前所应具备的。其次，医学是一门以实践为基础、理论和实践相结合的科学。临床工作中遇到实际问题时，根据现有理论提出解决方案，然后再用治疗效果去验证并完善理论，这一过程的不断重复，也就是临床思维逐步建立的过程。在实际教学工作中，通常先提供一个典型病例，让学生根据教科书上所学的知识，提出其诊断、分型、治疗方案等，再结合学生的回答，给出方案，并帮助学生补充完善书本上的理论知识。

例如，在骨折的诊断和治疗方面，笔者会先向学生提供一个骨折患者的主诉和现病史，由学生补充该患者的完整病历、查体及辅助检查等。大多数学生往往会根据书本知识提出，在患者的查体部分，需要补充检查骨折的特有体征，即局部畸形、反常活动、骨擦音及骨擦感。然而，在实际的临床工作中，盲目检查局部的骨擦音和骨擦感，会给患者带来巨大的疼痛，对于合并有心血管疾病等内科疾病的患者，还可能导致血压上升、心率不齐等合并症，造成心血管意外。此时笔者会根据自己的经验，告诉学生，在骨科临床工作中，盲目粗暴的查体是不可取的，极易造成医源性损伤。对于患者来说，此时更安全的方案是在看到局部畸形或触及局部压痛后，尽快进行X线检查以确定是否存在骨折。在骨折的治疗方面，学生往往能提出内固定板植入术这一治疗方案，而忽略了术后远期需要取出内固定板。即使有个别学生能指出远期需要取出内固定板，也是知其然而不知其所以然。此时，笔者会结合书本中“骨折愈合的必要条件——微动、血运和应力”这一知识点，引出“内固定板对于骨折局部的应力遮挡效应”这一理论。由于内固定板的存在，遮挡了本应施加于骨折线上的应力，这就减弱甚至消除了骨折愈合中所必需的“应力”这一要素，导致局部骨质疏松、骨折愈合不良等并发症。同时，由于金属存在疲劳强度，长期的持续应力也极易造成断板、断钉等并发症，为患者带来更大的痛苦。因而，除非患者存在手术禁忌征，否则二次手术取出内固定板是非常必要的。

在这一病历教学中，笔者遵循上述“提出实际问题——理论指导实践——实践完善理论”这一思路，取得了较理想的教学效果。

2.3 授人以鱼，不如授人以渔

由于临床工作的复杂性及多样性，单纯的书本知识已经不能满足学生的学习需求。同时，该阶段医学生们的学习方式也发生了根本性变化。由原先课堂里的上传下受为主变为学生的主动求索。带教教师除了应教授学生丰富的临床知识以外，还应教给学生主动获取知识的方法。在教学实践中，我们借鉴了国外经验[7]，通常会用半个小时左右的时间，向学生介绍医学界常用的几个中文文献数据库，如中国知网、万方医学数据库等，并教会学生如何搜索自己感兴趣的领域。同时，根据学生关注点的不同，我们还采用个体化教学方案[8]，例如对于部分有更高学习热情或者未来有志于从事骨科专业的学生，还会向其介绍Pubmed等常用英文文献数据库，这有助于培养学生主动学习的能力。

在实际教学中，笔者常通过实际演示查阅某类疾病的行业指南，作为文献查阅的入门内容。如前所述，美国骨科医师学会在2012年发表的第二版膝关节骨关节炎诊疗指南中，将关节腔注射透明质酸这一疗法列为“不建议”级。这一细则与我国长久以来的临床应用经验和第八版外科学教材均存在矛盾之处。在此节课中，笔者会先向学生演示如何在知网中以“膝关节骨关节炎”和“诊疗指南”作为关键词搜索相关文章，在了解中外指南细则的不同点之后，再以“膝关节骨关节炎”和“玻璃酸钠”作为关键词，搜索我国学者对于透明质酸的应用经验及病历资料。通过这一教学过程，在查阅文献后，能让学生对该类治疗方案形成更为全面的认识，扩展了知识面，而不仅仅局限于课本上的理论知识。对于个别学习能力较强、英文较好的学生，笔者还会指导其在Pubmed中以相应英文关键词，搜索国外学者对于此类方案的应用经验，以更进一步扩展学生的视野，提高其自主学习能力。

笔者认为，在临床工作中，临床医师学习专业知识的主要方式为研读专著和查阅文献两种。培养见习医师查阅文献的能力，能促进其更有效地向临床医师的角色转变。

2.4 以人为本，全面发展

医患沟通的能力和技巧，往往是见习医师及易忽略掉的内容。然而，作为从医学生向医生过渡的重要阶段，医患沟通恰恰是医学生在基础学习中不曾接触，而又在见习阶段急需了解的重要内容。优秀的沟通技巧能提高患者对医生的信任和对治疗的依从性，进而取得更好的治疗效果。医患沟通的第一项内容就是解释病情。因而，在教学中，笔者都将解释病情的技巧作为医患沟通课程的重要内容。

在具体的教学过程中，首先应让学生明白，解释病情是以坚实的理论知识为基础的。其次，还应认识到光有理论知识是不够的，还要将其深入浅出地讲给没有任何医学基础的患者及其家属。笔者发现，大多数见习医师的理论储备是足够的，但是不知怎样将其讲给病患及家属。如果按照专业授课的标准去解释病情，往往会陷入艰难晦涩的医学理论中无法自拔，从而导致沟通效率低下，病患对医生缺乏认同感。针对这一问题，笔者认为见习医师应该首先掌握的是比喻技巧。精准的比喻能帮助病患更形象地理解疾病，是深入浅出地解释病情的重要手段。例如，许多患者往往不能理解，对于腰椎间盘突出，为何不能单纯切除突出的部分，而必须完全切除整个椎间盘。此时，如果向病患讲解椎间盘的解剖、纤维环和髓核的各项成分及功能，固然足够专业，但是对于没有医学基础的病患来说，显然太过深奥了。可以将椎间盘组织比作一个盛满水的木桶，纤维环是水桶，髓核就是木桶中的水。在木桶的结构遭到破坏后，水就会源源不断地流出，从而导致整个椎间盘失去作用。如果单纯切除突出部分，只会进一步破坏木桶的结构，加速水的流出，也就是加速了椎间盘的退变。唯有将木桶完全切除，换成新的，才能从根本上解决问题。通过这一深入浅出的比喻，病患能够更好地理解病情，提高了依从性，也改善了治疗效果。

在医患沟通课程中，笔者通常会安排见习医师对术前谈话进行一次观摩。在见证了带教教师如何将深奥的医学知识讲得通俗易懂，以及如何取得患者及家属的信任并舒缓其对手术的焦虑和恐惧心理之后，学生对于医患沟通有了更深层的理解，并对临床工作有了更全面的认识。

3 结语

随着我国经济快速发展，生活水平不断提高，人民更加重视身心健康，对于医务工作者的科学素质和人文修养也提出了更高的要求。医学生作为未来的医务工作者，其培养也成为重中之重。见习医师作为从医学生向医生过渡的重要阶段，其培养方式在一定程度上影响了未来医生的整体素质，值得医学教育从业者格外关注。笔者希望本文的经验能起到抛砖引玉的作用，为见习医师的教学工作提供一些有意义的参考。