朱佳琪，马跃文

(中国医科大学附属第一医院康复医学科，辽宁 沈阳 110001)

近10年来，随着医疗水平不断提高，许多经过治疗的伤病呈现致残而不致死的趋势。这使得我国老年人群及伤残人群数目持续扩大，医疗市场上康复治疗需求量不断攀升。根据2016年中国残疾人联合会的调查，目前全国有1 300多万持证残疾人和残疾儿童反映需要康复服务，大约1.3亿慢性病患者有医疗康复需求，约4 000万失能、半失能老人需要康复治疗[1]。然而截至2016年底，康复床位数在医院床位数中所占比重仅为2.62%，每千人口拥有的康复科执业(助理)医师数仅为0.02人[2]，这与世界平均水平每千人口拥有0.7人仍有较大差距[3]。由此可知，扩大康复人才培养规模，发展康复事业，逐步满足残疾人、老年人等的康复需求是国家社会发展的大势所趋。康复治疗技术作为一个年轻的学科，如何在连年扩招的前提下保证教学质量，提高教学水平，全面优化学生专业素质是本学科亟待解决的问题。

对于直接为社会培养输送人才的高等学校而言，教学质量的首要评价指标是学生的未来发展情况。影响学生未来发展的因素来源于两个方面：学生的价值理念、专业素质、学习能力和学校的教学政策、资源、环境，而影响教育品质的核心因素是教学过程中，师生交流、互动的情景建立情况[4]。因此，在教学改革过程中，加大外部设施建设的同时，更要重视教师理念和教学方法的更新[5]。

对医学生而言，毕业实习是医学生在投入到独立临床工作之前最后的培训过程，是检验学生对基础知识和理论，临床思维及技能的掌握及应用水平的关键环节。康复治疗专业学生的毕业实习期通常长达10个月，实习带教的培训将会很大程度的影响到学生的临床思维和学习习惯，并在治疗师的整个职业生涯中持续很长时间。因此，康复治疗专业教学改革需要以实习环节为抓手，转变实习教师理念，优化实习带教过程，为社会提供优质人才，最终实现医学教育教学目标。

1 现存问题

1.1 以教师为中心

作为培养康复治疗人才基本专业素质的关键一环，临床实习目前存在很大的问题在于其“以老师为中心”教学模式。具体表现在，实习安排大多根据岗位人员需要，而脱离学生需求；带教过程以教师讲解、示范为主，学生被动参与；带教教师的教学反思不充分，不具有针对性，并不能为改良教学提供有力支持[6]。

1.2 知识与实践脱离

康复治疗学科也与许多其他学科的实践教学面临相似的窘境——基础知识与实践的脱离。学生在经过多个科目全面的理论知识学习之后，在进入临床之初，需要在带教教师引导下经历理论联系实际，实践指导理论的思辨。然而，普遍存在的情况是，临床带教中教师根据需要抽取单个知识点进行讲解和演示，缺少系统性的思路整理和知识深挖[7]；对于开展“小讲课”的医院，课程中理论教学的内容虽然丰富全面，但却缺少回归临床应用的联系分析。这使得学生很长一段时间都处在知识与实践的迷茫之中，有甚者最后也未能建立“知行合一”的思维体系[8]。

1.3 实践与考试脱离

在大部分教学医院中，现行的实习考核制度是出科/离岗前考核，并将考核成绩记入学生实习成绩。这种考核制度可以督促学生在实践学习过程中加强理论知识学习，但是缺少教学反馈环节，对实习教学的内容导向、盲点提示功能欠佳。而且，考核内容的设置通常从教学大纲出发，出题和判卷由教学主管人员负责，将实习教学的主角：带教教师和实习学生排除在外，使得考题往往重点偏离，缺少贴近临床的实际病例分析[6]。

2 “以学生为中心”的教学理念

大学生学习环境如何，教学机构是否采取了相应措施不断促进学生知识及人格的成长，都是大学教育必须关注的问题。我国2014年《本科教学质量报告》分析提出高等教育质量评估应该从“学校投入”向“学生投入”转化，从“教”向“学”转化，从而突显学生学习的主体性[5]。也就是说，对于康复治疗专业进入毕业实习的学生而言，实习单位客观条件是影响教学质量的因素之一，但要整体提高教学质量，为学生职业发展强势助力，需要教学主管和一线带教教师转变观念，不断调整教学思路和教学方法。

2.1 由学生主导学习

在教学活动开始之前，对学生进行志愿调查，可以是问卷形式也可以是谈话形式。通过调查了解学生专业特长、发展志向以及技术短板等内容。根据调查结果对学生进行分组，不同的小组应用不同的岗位轮转方案。轮转方案应该包括所有技术岗位，同时，针对学生专业特长或发展志向的岗位，要安排重点实习。尽量通过实习过程达到拾遗补缺、培优补差的教学效果，使得完成毕业实习的学生既具备基本适应市场需求的能力，又能拥有拿得出手的技术优势。

带教教师需要做的是引导学生通过实习去构建自己的临床思维，而不是简单的展示临床技术。以学生为中心，就是要让学生成为实践教学的主体，将知识和技术作为载体，以学习过程和思辨能力作为教学的核心。带教过程中，教师通过反复交流掌握学生的知识结构、技术水平、心理性格等情况，采用不同的教学风格，引导学生观察和思考临床工作中遇到的问题，提示查找资料和相关知识的途径，逐渐提高学生理论与实践相结合的水平[9]。

通过一系列的学习之后，学生的考核也应该从学生出发，由带教教师参与。带教教师出题可以针对学生知识结构特点、临床知识应用水平进行全面的考核，考核的重点应该放在学生应用知识解决临床问题的能力上。如果进行笔试，内容不应该是单纯的知识点记忆，而应结合临床病例提出常见问题的解决方案。如果进行操作考核，不主张单项技术的展示，而应该直接在临床实践中进行评价打分。这种考核可以分成多次，不同知识点的小考试，在整个实习过程中反复进行。务必通过考核结果的反馈，让学生认知自己的知识缺漏，激发学生学习主观能动性，帮助教师进一步了解学生学习能力以及知识水平，进而在之后的带教过程中调整教学重心，引导学生不断完善自己的知识网络。

2.2 改变教学理念

教师是参与教学过程的另一重要角色，教师的教学理念会对带教学生的培养产生重大影响。在传统带教学过程中，教师是知识的来源，是技术示范者，通过言传身教，向学生传道、授业、解惑。但在信息活跃、知识爆炸的今天，知识和技术迭代速度前所未有的迅速，而信息来源和渠道也是极大的丰富。教师应该适时地转变观念，从高高在上的传道授业者转变为与学生同游知识海洋的引导者。除了基础知识之外，教师要教会学生关注行业内主流技术更新情况，结合临床对各种相关信息进行筛选学习，遇到不熟悉的病情时主动寻找相关知识进行补充和提高，开展新技术时认真学习、谨慎实践。

以学生为中心，还要求教师重视学生学习能力的培养，包括了自主意识、学习意识、计划意识和交流意识。自主意识的培养要求学生能够具备主动学习、自我督促的能力；学习意识的培养要求学生可以发现问题、分析问题，通过主动探索解决问题；计划意识是指学生能够制订和实施学习计划；交流意识要求学生具有与其他人交流、合作的素质。我们要充分发掘学生学习的内源性动力，帮助学生培养终生学习的习惯。目前研究显示，对于多数中国大学生而言，这种学习能力依然处于较低水平，教学改革应予足够的重视[10]。

同样作为高校教育短板，医学人文素质的培养也应该在教学改革中得到关注[11]。医学人文教育内容不仅应包含悬壶济世、救死扶伤的传统人道主义思想，还应顺应时代变化，纳入以社会主义核心价值观的内容[12]。以学生为中心，要求教学理念回归人文，通过与学生间广泛深入的交流，以润物细无声的方式对其学习、工作以及人生的态度产生正面影响。这种方式可以是分享经验之谈，可以是倾听和鼓励学生的成长梦想，也可以是鞭策和激励学生努力进取的勇气。

2.3 采用多样的教学方法

以学生为中心，意味着根据不同的学生和不同的知识点，选择不同的教学方法。以下列举几种比较新型的实习带教方法。

三明治培训。源于英国的三明治教学，因为教学过程中将理论讲解和实践操作结合交叉而命名。一般包括：集中讲课，岗位实践，总结归纳，实践验证，效果跟进等五个步骤[13]。这种教学方法适用于与临床结合紧密的知识点，并且要求教师密切跟进教学效果，根据学生对知识和技术的掌握情况随时调整继续教育方案。实际带教中，物理因子治疗的带教可以采用此法。首先，通过课内“小讲课”把某种物理因子的作用原理和操作注意事项对所有学生进行普遍灌输。其次，在岗位实践中带教教师根据讲课内容对学生的操作进行考查，并对所带的学员表现做出点评总结。最后，需要教师在长期的实践中不断督促和修正学生的操作技术。

以问题为基础的教学法(Problem-based Learning, PBL)。是一种目前国际流行的教学方法，强调学生主动参与，以问题为导向进行学习。临床教学一般流程包括：抛出病例，提出问题，小组讨论，结果汇报，教师总结等环节[14]。这种教学方法可以激发学生的参与兴趣，要求学生具有较强的自学能力，教师需要引导学生整理和归纳所学知识。这种教学方法非常适用于运动疗法的实习教学中[15]。教师首先将病例的基本信息整理分发给学生，学生2～3人为一组分工合作地提出问题和查找资料，之后进行学习成果汇报展示。最后，由教师对每组学生进行点评总结，并对知识给予深挖，对技术进展给予适当的延伸。

翻转课堂教学法。这种教学法强调知识学习的过程提前到教学开始之前，而将教学时间留给教师和学生、学生和学生之间的互动，包括答疑解惑和实践操作等[16]。这需要教师事先准备整理即将用到的相关知识点并发给学生自学，之后在带教过程中指导学生运用知识和观察效果。由于涉及的病种繁多，可采用的道具丰富，治疗师操作灵活性很大，这种教学方法很适合作业疗法和言语训练的带教。在入岗之前，带教教师可以推荐或者制作介绍岗位道具的视频和图册给学生，让学生自学各种道具的制作和使用方法。入岗实习中，带领学生讨论不同的患者的训练方案，并一起制作相关道具，在实践之后帮助学生对病例进行知识总结和技术提高。

此外，一些传统的教学方法包括：讲授法、论坛法、演示法、练习法等，在不同的知识点和学生的教学过程中也可以发挥其优势，达到良好的教学效果。这需要带教教师在充分了解教学计划和学生情况的基础上，进行有针对性的选择。

3 结语

在社会需求量逐年增大的环境下，人们对康复医疗的期望越来越高，对康复从业者的要求也水涨船高。康复治疗专业是一门实践性强的学科，要培养适应社会需求的人才，就必须紧跟时事，教改转型，优化教学过程，提高教学质量[17]。以学生为中心的教学改革将学生作为教学的核心，鼓励教师因材施教，促进学生个人能力的全面成长，进而达到提高教学质量，培养实用型康复人才的目的。