杨薛康，毕卫云，李 朗，王海娟，蒲珊珊，宋爱侠，王 茹，杨桂涛

(空军军医大学西京医院临床技能培训中心，陕西 西安 710032)

众多学科中，医学作为一门实践性很强的学科，医学教育经历了一个漫长的发展过程，由古时的家传以及师徒式的教学模式发展到班级式的讲授教学[1]。在我国的传统医学临床教学模式中，学生在教师的指导下通过病房医疗实践，以患者作为直接实践对象来练习并逐步熟练掌握临床基本技能，从而取得很好的教学效果。随着医疗法律法规的不断健全，患者对医疗服务要求的日渐提高，当前传统的临床教学方法受到严重冲击，医学生在有限的见习、实习时间内难以全面接触到需要学习的病例，可利用的教学资源的实际价值在逐年减少[2]。因此，临床技能培训的虚拟教学的出现显得尤为重要，同时临床技能培训以仿真模拟人构建的计算机交互式模拟系统、虚拟训练系统、模拟病房、模拟手术室等各种人为创设的教学环境进行临床实践教学，以更加科学化、人性化的教学和考核手段培养医学生的临床思维能力、临床操作能力、人文关怀及沟通能力，在实践教学过程中体现了独特的优势。

1 临床技能培训及其重要性

临床技能培训是教学者利用各种虚拟模型设备，真实再现临床工作场景,为参训者提供一个零风险的学习临床知识、操作技能的条件与环境[3]。它利用更加科学的、人性化的教学和考核手段培养临床医师及医学生敏捷正确的临床思维能力。在此背景下，临床技能培训中心的建立也是医学模拟教学体系的一大进步，现代化的临床技能培训中心创设了尽可能贴近临床实际的高仿真患者和真实环境开展临床教学和考核，不仅全面提高了学习者的临床综合诊断能力及各项操作技能，而且有效减少了医疗事故和纠纷在临床实践中的发生。在体现以人为本理念的同时，又为医学生技能训练提供了极好的学习条件，对医学生技能培养意义重大。临床技能培训以高科技为基础,以模拟临床实际情况为前提,以其有医疗环境而无医疗风险为突出优点配合远程教学，以问题为基础的教学方法必将在医学教学方法上再次掀起一场革命[4]。

近年来，以计算机技术为基础的虚拟现实技术已渗透于医学的各个领域，虚拟医院、虚拟实验室、虚拟人体、可视化医疗等的相继出现，对医学教育产生了深刻影响，正在改变着医学教育的思维、模式和方法[5]。虚拟现实技术是由计算机产生一个集视、听、触、运动等感觉于一体的沉浸交互式虚拟环境，操作者借助必要的交互、传感与显示设备，以人类自然的方式与虚拟三维环境中的物体进行交互，产生身临其境的感受与体验。它是在计算机图形学、计算机仿真技术、多媒体技术、图像处理与模式识别、人工智能技术、网络技术等基础上发展起来的交叉学科[6]。

我院临床技能培训中心是国际一流的临床技能培训中心，中心利用多种局部功能模型、计算机互动模型、生理驱动模型以及虚拟现实等系统[7]，创设模拟病人和临床情景，以尽可能贴近临床的真实环境和更符合医学伦理学的方式，突出基本技能、临床思维能力、综合能力的培养。虚拟技术、模拟技术、网络技术等现代化教学手段为广大医护工作者呈现“真实”的临床情景，展示“典型”的临床病例，提供“零投诉”的训练环境，组织多种形式的临床技能训练，对提高医学生培养质量，提升医护人员临床技能水平，促进医院建设发展具有积极的推动作用[8]。

2 创建临床技能培训课程的重要性

医学模式的转变使得临床实践教学日益更新，医学生既要将病人看作自然人，更要看作社会人，形成以人为本的核心理念[9]。近年来，医学虚拟技术已展现出其特殊的培训优势，国内外各类培训机构购置了大量高端虚拟技术设备，利用医学模拟技术开展了各类相关培训，力求为学习者创造一个安全、规范的模拟训练环境。虚拟训练是医学理论变为临床实践过程的必要环节，是临床医生尽快掌握和提高操作水平的必经之路。目前，各培训机构大都采取“基础理论+虚拟操作”的训练方法。在虚拟模型训练中，通常使用虚拟模型设备自带的多个训练模块，由参训者自行训练。这种训练方式存在耗时长、训练不系统、技术提升速度受限等问题。因而，结合虚拟设备各模块特点以及临床医师成长需求等问题，创建适合个人特点、系统化的训练课程显得尤为重要。通过进阶的个性模块化培训和创新性虚拟系统培训课程，调动参训者的学习积极性和学习热情，开展指导与自主训练相结合的虚拟训练，提高培训质量，提升培训效益，为参训者进入临床实践打下坚实基础。为加强临床医师实践能力和创新能力的培养，适应新形势下临床技能培训的新需求，创建适合新形势下临床技能培训课程尤为重要。

3 利用虚拟模型创建课程并开展培训

我中心拥有国际上最先进的模型设备达芬奇机器人模拟训练系统、三维影像工作站、关节镜虚拟训练系统、腹腔镜虚拟训练系统、内窥镜虚拟训练系统等。虚拟训练系统运用计算机三维成像技术和力反馈感应装置，可以清晰显示正常组织和各种病理组织，模拟真实组织反应，在保护病人利益的前提下，帮助、指导学员进行学习和训练。特别是自动评估系统还可对学员的操作水平进行客观评价。同时还可以让学员在虚拟环境中反复实验高难度的手术技巧和操作方法，选择最佳手术路径，制定合理手术方案[10]，提高手术操作成功率。实现针对专科医生的微创手术技能培训，为临床实践打下坚实基础。例如经济高效的达芬奇手术练习已无需使用达芬奇机器人手术系统，无需进行任何手术室准备工作，在办公室即可练习；在不使用或消耗任何器械耗材的情况下即可完成缝合、分离、解扎等多种练习。诸如达芬奇机器人手术模型，此类模型能精确地、可重复性地进行多种可转腕器械的模拟操控练习；控制手柄及脚踏板的综合性模拟练习；缩短医生机器人手术学习曲线[11]。通过训练熟悉机器人手术操作缩短手术时间，增强医生手术信心开展高难度机器人手术，提高手术安全系数，医生可以在手术前进行手术预演。利用以上模拟设备我中心创建了虚拟腹腔镜、虚拟胃肠镜、虚拟支气管镜、虚拟关节镜及达芬奇机器人基本技能等专科技能培训课程。

3.1 创建不同培训课程模块和培训内容

我中心采用虚拟、模拟、网络技术等现代化教学手段，根据模型特点，进行分类，创建不同类型的培训课程模块。包括创建临床基本理论、临床操作技能、临床综合技能三个培训课程模块，建立适应不同层次医师成长需求的分阶段、全方位、循序渐进的虚拟模型培训模式和培训体系。主要包括以下阶段及课程内容：

临床基本理论培训阶段。分析、讨论、整理各种虚拟技术培训需求的基础理论，将各种虚拟模型所涉及的医学理论基础进行简化、整合(内、外、妇、儿、急诊、影像等学科)，形成跨学科、综合性的基本理论课程模块。课程内容包括基础解剖学、各专业基础理论、临床操作要点及注意事项、并发症的预防及处理、仪器相关工作原理等，为进一步创建完整的培训课程体系打下基础。

虚拟技术基础操作训练阶段。依照各类模型特点，研究虚拟模型配备的各个训练模块，经过专家分析、论证，创建适合虚拟设备的基本技能模块训练，包括加持传递、剪切分离、缝合打结、手术视野选择、活检灌洗等模块、四种穿刺技术(腹腔穿刺术、骨髓穿刺术、腰椎穿刺术、胸腔穿刺术)及导管技术(导尿术、胃饲术、三腔两囊管术)等课程内容，为下一步培训打下基础。

综合技能训练阶段。依照高级腹腔镜、内窥镜(胃镜、肠镜、腹腔镜、支气管镜)、关节镜、达芬奇机器人手术等训练系统的虚拟模型特点，研究各虚拟系统的自带训练模块，对训练模块进行操作要素的分组和遴选，通过对比、分析、论证，形成具有关键技术的特征性训练模块。根据临床医师水平层次，建立相应的进阶训练模块体系，逐步提高参训者的训练水平。包括高级腹腔镜模块训练(胆囊切除、胃大部切除、子宫切除等)、支气管镜模块练习(支气管树探查、困难气道探查、肿瘤病人肺泡灌洗)/胃镜(上消化道检查)/肠镜(下消化道检查、乙状结肠检查)、关节镜各种模块训练(膝/肩关节修补、关节置换)、达芬奇机器人手术训练等课程内容。

虚拟技术指导阶段。根据学习者的学习曲线，每个阶段均设有考核优胜者和临床经验丰富的专家进行一对一的具体指导。最终形成“简短理论讲授+分组基本技能训练+高级技能训练+分析讨论与专家指导”的新型培训模式。

3.2 以“临床需求”为导向，开展分层次的培训

为了保证培训工作能够扎实有效的进行，我中心对全院各级医师进行培训需求调研，发放调查问卷。根据各级医师的需求，开展了分层次、分类别、分主题的医师培训。

针对副高及以上主治医师开展了急救技能培训。课程内容包括：AHA高级生命支持培训、气道管理、计算机临床思维、SimMan3G临床模拟病例演练等。如：我院临床技能培训中心配备有国际高端智能模拟人——SimMan 3G，整套抢救和手术设备可真实模拟ICU及手术室的工作场景。根据此高端模拟人的特点，我们开展了高级生命支持培训以及临床各种急救培训，通过SimMan 3G模拟人模拟病人的各项生命体征，如出血、出汗、流眼泪，能呼吸，甚至可以开口说话，同时还可以对药物做出生理反应。通过监护仪显示并设置二十多种生命体征，能够从感观、功能上真实再现病房各种场景，使参训者充分感受到现场救治的真实感与紧迫感，培养医学者的临床诊断能力、应急处理能力、团队合作能力和沟通能力。在培训的同时我们还运用高端模拟人进行软件开发，成功编辑战创伤模拟人病例，运用研发的病例，创建了战创伤急救培训课程，对参训人员扎实掌握急救技能、正确诊断临床疾病起到积极作用。

针对住院医师突出了“重临床、重技能、重实践”的培训主题。以基本诊治技能训练为主，培训内容选择了AHA基础生命支持培训、胸腔穿刺术、肺功能检测临床应用、血气分析临床应用、安全合理用血、2010版心肺复苏、临床常见心电图判读等多个项目。例如除颤仪、呼吸机、简易缝合模块、气管插管模型等可创建“三基”技能培训课程(除颤仪的正确使用、呼吸机的临床应用等)。

针对专科医师开展腹腔镜、支气管镜模拟培训。通过反复多次的练习，让专科医师能够尽快适应镜下操作，掌握检查和各种手术式的操作手法，提高精准度。例如：开展虚拟腔镜模拟培训，采用“理论+演示+练习+考核”的方式进行技能培训，目的就是让从事腔镜手术的医师能够尽快适应镜下操作，掌握手术技巧，提高腔镜专科医生的临床技能；开展虚拟支气管镜培训，利用计算机界面上的模拟气道环境，通过触、视、听觉等互动式的练习，提高临床医师操作的灵活性、准确性以及全面认识支气管解剖与病变的能力。训练后,受训者可以在模拟器的自动记录页面看到自己操作过程中的各项指标，并进行错误分析,并从自己的错误中不断学习改进。更加科学化、人性化的教学和考核手段培养了专科医师正确的临床思维能力，有效减少了病人的痛苦和医疗纠纷。虚拟现实环境提供给学习者最大的方便就是便于他们任意重复操作使用。

4 结语

目前，全球化已经进入到一个前所未有的时代，国际化已经成为一个趋势，而国际合作与交流的大环境，也有力地推动了医学领域国际化的进程。实行国际化发展战略是大型现代化综合性医院的必定选择，培养具有国际水准的临床技能人才更是一流大医院得以引领未来的核心竞争力。利用虚拟现实技术开展培训的核心是建立系统化的培训课程，虽然国内外都已广泛开展虚拟现实的医学培训，但是目前普遍缺乏规范化的培训课程体系和适合虚拟模型特点以及不同层次医生个性化成长的培训课程。因此，需要进一步探索和创建更符合临床需求的培训课程体系，通过课程实施，提升参训者的动手能力，提高培训质量。

拥有70余年光辉历史的我院，充分发掘和利用自身蕴含着的国际资源，坚持“走出去”与“请进来”齐头并进的方针，努力摸索符合本院实际的国际化道路。为激化学习活力，提高培训效果，在培训过程中，一方面，在传统讲授方式的基础上，综合采用案例式、情景模拟式、体验式、互动式[12]、研讨式等简短、实用的培训方式，即缩短了时间，提高了培训效果，又增强了教与学的互动交流，把培训的重点由知识的学习转到注重创新精神的培养和实践能力的提高上来；另一方面，培训课程大都采取形式新颖、内容实用的“积木式小班课”，以互动的方式进行授课，将大家关注的内容分多个小班课进行讲授，针对性强和效果显著，日积月累，可以有效提升临床医生的知识和技能，对于解决临床上的实际问题，具有一定的指导作用和参考价值[13]。

我院临床技能培训一是用高端智能人进行模拟病例演练，创设模拟病人和临床情景[14]，以近似临床的真实环境和更符合医学、伦理学的方式，根据所设定的模拟场景，参训者可以观察到模拟人呼吸变化、瞳孔散大缩小等情况，甚至可以触及桡动脉搏动以及强弱变化，真实的医学模型、完全手术室化的工作场景使学员们有身临其境之感[15]。二是实行教员与学员互动，互动教学使教员面临巨大的挑战，既要驾驭好课堂，又要精心设计教学活动以最大限度地调动学员课堂主动参与的积极性。互动教学对学员也提出了要求，他们需要在课下认真阅读及查阅相关资料，充实自我，以满足课堂上参与相关主题的讨论的需要，通过采用互动教学改变了“课堂冷漠”[16]的现状，充分调动学员的积极性、主动性和创新性，极大地提高了教学效果。综上所述，我中心拟利用现有的各类虚拟模型基础和条件，凭借我院优秀的教学团队，探索符合各虚拟模型特点，适应医生个性化发展的虚拟技术培训课程体系。