1例瓣膜置换术早期左心室破裂延迟关胸的护理要点

2019-02-20马晓玲朱丽萍殷薛琳

心血管外科杂志(电子版) 2019年1期

马晓玲，朱丽萍，殷薛琳

（重庆康华众联心血管病医院，重庆 400025）

延迟关胸可避免胸骨对心脏的压迫，减轻心脏负担，且便于抢救及止血，改善患者的血流动力学不稳定状态，提高重症心脏术后患者早期存活率[1]。左心室破裂根据时间分为早期破裂（为并行或停止体外循环，发生在手术室的左心室破裂）、延迟破裂（发生在术后返回监护室数小时或数天）、晚期破裂（表现为手术后期假性室壁瘤）[2]。本文总结1例成人瓣膜置换术早期左心室破裂，延迟关胸的护理要点。

1 临床资料

患者女性，69岁，因“反复活动后胸闷心悸3年余”入院。入院查体：体温36.6oC，脉搏61次/分，呼吸20次/分，血压132/87 mmHg，巩膜无黄染，慢性病面容，口唇无紫绀，无杵状指（趾），浅表淋巴结未扪及肿大，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音，心尖区可闻及收缩期III/6级杂音，周围血管征阴性，双下肢无水肿。

辅助检查：（1）心超提示：1.1左房增大，右房正常高值；1.2二尖瓣瓣膜增厚，后瓣瓣缘略卷缩，重度反流；1.3主动脉瓣稍增厚，少量反流；1.4三尖瓣稍增厚，中度反流；1.5肺动脉收缩压中度增高；1.6左室舒张功能明显减退，右室舒张功能减退，考虑风湿性心脏瓣膜病。（2）冠脉CT示：2.1冠状动脉右优势型；2.2左冠状动脉前降支远段（第8段）节段性心肌桥-壁冠状动脉；2.3左、右冠状动脉未见明显斑块及狭窄；2.4左心房增大，二尖瓣稍增厚。（3）腹部彩超示：3.1脂肪肝；3.2胆固醇结晶；3.3胰腺回声增强，考虑老年性变。其余检查无明显异常。

诊断：1.风湿性心脏病；1.1二尖瓣重度反流；1.2主动脉瓣轻度反流；1.3三尖瓣中度反流；1.4左心相关性肺动脉高压；1.5心功能II级；2.慢性阻塞性肺疾病。

2 诊治过程

患者入院后积极完善相关检查，于2018-6-14在全麻体外循环下二尖瓣置换术、三尖瓣成形环植入术，心外开胸探查（再次开胸止血）术，术中心肌组织水肿明显，血流动力学不稳定，延迟关胸，术后返回ICU，给予强心、利尿、输注红细胞、血浆、白蛋白等对症支持治疗。患者经过28 d的重症监护治疗，顺利转出ICU，住院共76 d，治愈出院，出院后密切随访，恢复好。

3 护理要点

3.1 严密监测，维护血流动力学稳定（1）术后严密监测生命体征，遵医嘱应用微量泵持续、准确的泵入血管活性药物，如多巴胺、肾上腺素、去甲肾上腺素、米力农等，根据病情调整药物剂量和速度，严格记录出入量；必要时使用利尿剂，定时监测血气分析指标，防低钾而诱发的心律失常；还应特别观察患者的尿量及末梢循环情况。（2）患者经历了低温手术，应注意体温的变化，严密肛温监测。（3）注意低心排综合征及心包填塞的观察及护理。严密观察心率、血压、中心静脉压、引流液的动态变化，遵医嘱及时、准确应用血管活性药物，保证血管活性药物输入通畅，严防延长管受压、折叠。对血管活性药物依赖性强的患者，更换药物时采用泵对泵的操作技术，避免血压变化大幅度波动。

3.2 气道管理（1）患者术后使用有创呼吸机辅助呼吸模式为：PRVC，潮气量：400 mL/次，通气量：6.8升/分，频率：16次/分，吸氧浓度：75%，PEEP：5 cmH2O，根据患者病情变化及时调整呼吸机参数，血气分析监测PCO2及PO2的数值均在正常范围内。（2）注意保持环境安静，避免不良刺激，每班听诊双肺呼吸音，了解肺部情况，判断有无痰液，吸痰时动作轻柔，避免因刺激造成胸腔内压力增高和生命体征的明显改变。（3）加强对下呼吸道分泌物的细菌监测，当分泌物量出现变化时，每天行痰细菌培养，连续3 d，若持续增多或颜色变深，连续每天行痰培养，根据结果准确、及时使用抗菌药物。

3.3 手术切口的护理（1）将患者置于相对独立的区域，医护人员进入监护室需更换衣物和鞋，谢绝探视，减少人员流动。（2）接触患者前后严格洗手、戴口罩和帽子，严格执行无菌操作。（3）每班观察敷料贴膜情况，有无卷边、破损，保持切口贴膜与皮肤间的密闭性，观察切口渗液及渗血情况，及时报告医生，协助医生更换敷料。患者渗血较多时，严格记录渗血量。

3.4 引流管的护理术后渗血较多，严格执行至少30 min内挤压引流管一次，严密观察引流的性质和量，检测ACT指标，遵医嘱应用鱼精蛋白，输注血小板，冷沉淀等。

3.5 加强基础护理（1）预防压疮：首先保持床单元整洁、干燥，使用气垫床，保护患者受压部位的皮肤。双足跟垫硅胶脚垫，以减轻局部皮肤受压，3人或4人协力将患者平抬离床面，减少各部位的受压，该患者未发生压伤或压疮。（2）延迟关胸患者胸廓稳定性差，伤口表面不能承重，保持患者平卧位，晨晚间护理动作轻柔，以防胸骨撑开器脱落造成生命体征改变。严格执行口腔护理，会阴护理，做好患者臀部等皮肤皱褶处的清洁护理，保持患者皮肤清洁、干燥。