代勇

（成都市新都区第二人民医院ICU，四川 成都 610500）

心脏穿通伤是由锐器伤及心脏所致，当心脏破裂时，心包裂口持续开放且流出道通畅时，出血外溢，可从胸壁伤口涌出或流入胸膜腔，病人迅速发生低血容量休克；当无裂口或裂口较小流出通道不太通畅时，出血不易排出而积聚于心包腔内，导致心脏压塞，随着回心血量和心排出量的降低，静脉压增高、动脉压下降，即可发生急性循环衰竭[1]。据统计，心脏穿通伤占住院胸部伤总数的2.8%-12%，大多为严重的致命伤害，如抢救不及时，患者很快会因失血性休克或心脏压塞而死亡。所以，及时、多科协作是抢救的关键。现将一例心脏穿通伤患者救治及护理体会报告如下。

1 材料与方法

1.1 临床资料 患者李某，男，18岁，因“因左胸刀刺伤后呼之不应约20 min”于2017-03-06 19:15入院。急诊送入手术室，入手术室后患者心跳、呼吸骤停。立即行心肺复苏术，约10 min后，病人心跳恢复，急诊在全麻下行剖胸探查术、左心室修补术、心脏包膜修补术。术后于21:20送入ICU。入科后予以止血，化痰，预防感染，镇静镇痛等对症治疗。于03-07 10:00拔除气管插管，11:40患者出现抽搐，约15 s，予以镇静后缓解，后加用卡马西平镇静，甘油果糖减轻脑水肿，患者间断多次出现短时抽搐。03-08复查CT：双侧少量气胸；左肺及右肺下叶感染性病变；心脏前缘不光滑，心包积液；左侧胸腔少量积液；左侧胸壁软组织挫伤并积气，补充诊断：肺部感染；调整抗生素为舒普深 。03-10 16:00患者发热38.7oC，意识呈昏睡状态，完成血培养、尿培养等相关检查。家属要求转上级医院进一步行高压氧治疗，予以转院。经上级医院继续抗感染、高压氧、康复治疗后，患者生活自理，继续上学。

1.2 护理方法 （1）护理评估：入院查体：T：36.2oC，P：106次/分，R：30次/分，BP：96/55 mmHg意识模糊，全身大汗淋漓，四肢冰凉，左胸血迹明显，口唇发绀。入手术室后心跳呼吸停止，复苏成功后手术，手术后转入ICU，入科时情况：患者全麻未醒，带气管插管导管内吸氧，胸腔闭式引流，锁骨下深静脉置管，右侧桡动脉置管，保留尿管。查体：T 不升，P 126次/分，R 29次/分，Bp 100/62 mmHg，SPO295%，轻度贫血，瞳孔等大等圆约0.3 cm，对光反射均灵敏，左肺呼吸音稍低，右肺呼吸音正常，双肺未闻及明显干湿啰音，心率126次/分，律齐，心音低钝。入科后予以气管插管、胸腔闭式引流管护理常规，止血，化痰，预防感染，镇静镇痛，纠正贫血，改善凝血功能，减轻脑水肿，监测CVP等。入科诊断：1.左胸部刀伤。2.左胸穿通伤、左侧开放性血气胸。3.左心室穿通伤、心包破裂。4.创伤失血性休克。5.急性心包填塞。6.心脏停搏复苏成功。7.左胸皮肤裂伤。（2）护理诊断：①外周组织灌注无效；②清理呼吸道无效；③疼痛；④发热；⑤自理障碍；⑥管路滑脱的风险；⑦潜在并发症：胸膜腔和肺部感染、导尿管相关泌尿感染、血管导管相关血流感染。（3）护理目标：①快速术前准备，协助医生尽快急诊手术，维持组织灌注；②保持呼吸通畅；③镇静镇痛；④维持体温正常；⑤帮助生活护理，被动躯体活动；⑥无管路滑脱；⑦无并发症。（4）护理措施：①术前护理：多科协作，畅通绿色通道，快速术前准备。a.院前急救：现场评估患者，心脏穿通伤患者80%伴有急性心包填塞，失血性休克导致全身组织灌注不足和重要脏器缺血缺氧，特别是脑组织，常温下缺血3 min可造成脑损伤，因此必须快速建立至少两条以上的静脉通道，快速补液抗休克；加压包扎伤口，保持呼吸道通畅，必要时行心肺复苏；b.快速返回医院，院前通知相应科室准备抢救及手术；c.院内通畅绿色通道，做好人员及物资准备，病情危重，无法进行CT、B超等检查的直接送入手术室，完成术前准备，紧急行剖胸探查手术；②术后护理：a.严密监测生命体征，观察意识瞳孔血氧饱和度变化，保持呼吸通畅。术后严密监测生命体征、意识瞳孔、血氧饱和度变化，术后两小时内，每15 min观察一次并记录，平稳后改为每小时一次。抬高患者床头30°-40°，给予导管内吸氧3升/分-5升/分，必要时给予呼吸机辅助呼吸，按需吸痰，观察痰液颜色、性质、量。注意无菌技术操作，加强手卫生，每4 h监测气管插管气囊压力，气囊压力保持在25 cmH2O-30 cmH2O之间，防止分泌物呕吐物反流入气道；b.心脏功能的监测与维护：术后心脏的收缩和舒张均受到影响，如果血压稳定，应减慢补液速度，减少补液量，以减轻心脏负担，严密观察血压和中心静脉压，维持平均动脉压在70 mmhg左右[2]，观察心电监护波形，观察24 h出入量，必要时遵医嘱使用利尿剂，减轻心脏负荷，避免心衰的发生；c.胸腔闭式引流及心包引流的护理。保持引流管在位通畅固定，每小时挤压引流管，观察引流液颜色、性状、量，如果术后每小时引流量大于200 mL，颜色鲜红，及时通知医生查看及处理，警惕活动性出血；如果术后12 h内引流量减少，患者烦躁不安，血压下降，尿少，中心静脉压升高等情况，也应警惕引流管被堵塞的可能。抬高床头30°-40°，保持管道密闭性，严格无菌技术操作，观察切口周围敷料是否清洁干燥，指导病人有效咳嗽咳痰；d.镇静镇痛：观察患者是否烦躁不安，每班进行疼痛评估，根据评估结果，及早予以镇静镇痛治疗，确保患者舒适安静，早日康复；e.发热的护理：每4 h监测患者体温，必要时每小时监测，根据医嘱予以物理或药物降温，降温半小时后复测体温，及时予以温水擦浴，保持床单元及病员服清洁干燥。必要时根据医嘱在患者寒战发热前采取血培养标本，根据血培养结果更换敏感抗生素；f.肠内营养维护：早期安置胃管，予以肠内营养，保证患者营养供给。灌注前先确认胃管在胃内，用温水或生理盐水20 mL-30 mL冲管，持续输注每2 h-4 h冲洗管道一次。滴入时注意胃管是否通畅在位，是否有储留，以免引发反流。连续输注时每日观察胃排空情况，每4 h抽吸一次残留量，当胃内残留大于200 mL时，提示有胃储留，应减慢或暂停肠内营养液的输注；g.皮肤护理：患者发热，每日床上擦浴至少2次，保持床单元及病员服清洁干燥；置气垫床，每两小时翻身，严格落实压疮管理相关制度；严格交接班制度；h.心理疏导：患者由于意外伤害入院，目前意识模糊，表情淡漠，不言语，每日由高年资护理组长给予心理疏导；开放探视，在可能情况下患者父母轮流陪伴，在耳旁放轻音乐，增加患者安全感。（5）护理评价：①生命体征平稳，呼吸道通畅；②胸腔闭式引流通畅，未发生管路滑脱；③患者仍发热，但床单元及病人皮肤清洁干燥；④患者安静舒适，受压部位皮肤完整，未发生压疮；⑤营养供需相对保持平衡。

2 讨论

心脏穿通伤大多是严重致命的伤害，迅速的院前急救、畅通的绿色通道、快速的术前准备及剖胸探查是抢救成功的关键，多科协作是抢救成功的基础。术后严密观察生命体征、保持呼吸道通畅、监测心脏功能、早期适当的镇静镇痛，早期足够的营养供给是早日康复的关键。通过护理此例病人，更加深刻认识到快速康复理念带给患者的意义，更加深刻认识到绿色通道、多科协作在基层医院的重要性，医护人员专业的救治是保障患者生命的前提。