陆雪萍

（广西龙潭医院胸心外科，广西 柳州 545005）

电视胸腔镜诞生于20世纪90年代，主要是得益于电视内镜技术的发展和内镜缝合切割器技术的进步，从此开创了胸外科微创手术的新纪元。仅在两年之后，该技术就传到了国内，成为胸外科临床中最常用的新技术[1]。

电视辅助胸腔镜外科手术（VATS），就是利用微型摄像设备和特殊的手术器械，通过小切口观察胸内结构，进行胸膜疾病、气胸、肺部疾病、纵隔疾病、食管疾病、心包和心脏疾病、胸部外伤的诊断和治疗。VATS具有手术创伤小、术后疼痛轻、并发症少、肺部损伤少、美观等特点，被临床医师和患者广泛接受。经过近30年的发展，VATS技术已经相当成熟[2]，并逐渐向高难度领域迈进，如心脏手术、血管手术等。本文结合国内外文献，对VATS在心脏外科手术中的应用及其护理进展作一综述。

1 电视辅助胸腔镜在心脏外科手术中的应用

VATS与常规开胸手术还是有一定区别的，前者难度要大得多，必须是经过严格专业培训的外科医生才能操作。另外，还要严格掌握适应证才能充分发挥其作用，比如简单的、早期的、容易做的，选择胸腔镜手术，如果是复杂的如联合胸部外伤，还是开胸手术效果好。但是，两者有时候可以互相转化，VATS在操作中可能出现新情况而转开胸手术。胸腔镜手术由于对肺功能影响小，进一步拓宽了胸部手术适应证的范围，使原来因肺功能不良而不适合胸部手术的患者获得了手术的机会[3]。

胸腔镜手术治疗分为单孔和多孔，原则上没有多大区别，只是操作方法不同。胸部比较简单的疾病可以用单孔治疗，如单纯性气胸、肺大泡引起的气胸等，术后恢复快；多孔用于复杂性、难度大的胸腔手术，一般在胸壁开3个-4个1.5 cm的小切口，通过电视屏幕观察胸内的病变，等于医生把眼睛伸进胸腔内进行手术操作，所以视野范围宽、安全性好。

由于VATS的诸多优点已在胸外科被广泛应用，其蓬勃发展给胸腔镜心脏外科更多的想象空间。随着科学技术的进步，高、精、尖手术器械不断涌现，近年来胸腔镜体外循环下的先天性心脏病、瓣膜病为微创心外科起到了领头羊的作用。

胸腔镜在心外科领域的应用主要有：包括心包开窗、心包切除手术[4]、先天性心脏病房间隔缺损、室间隔缺损、静脉畸形引流、部分或完全房室管畸形、粘液瘤、二尖瓣置换或成形术、房颤射频消融、法洛氏三或四联症等[5]。另外还有动脉导管闭合术、简单的冠状动脉旁路移植术也可以在胸腔镜下进行。通过体外循环心脏不停跳技术和胸腔镜二尖瓣置换技术相结合，可顺利完成胸腔镜下心脏不停搏二尖瓣置换术，让患者心脏手术创伤与应激更、更加接近生理状态下进行[6]。冠状动脉搭桥术、三尖瓣置换术等更高难度的手术也已经开展。

VATS尽管有诸多优点，但也免不了出现一些并发症，如术中出血和漏气、肺渗出和肺炎[7]，胸腔感染、肺不张[8]，胸壁疼痛、胸壁种植、呼吸功能衰竭、手术操作及胸内充气、呼吸道感染、围术期死亡[9]等。心脏手术的并发症有：血氧饱和度低、主动脉壁损伤、血红蛋白尿、心脏复跳后有残余漏等[10]，还有周围体外循环泵压高、灌注流量不足、升主动脉夹层、主动脉出血、乳内动静脉损伤、血气胸、股动脉狭窄、股神经卡压、损伤等[11]。尽管如此，全电视胸腔镜心脏手术是安全有效的，术中、术后出现的并发症是可防可治的。

2 电视辅助胸腔镜心脏手术的护理

电视胸腔镜已应用到胸外科的所有领域，在护理上既有共性也有个性，随着应用范围的扩大，护理技术也提出了更高的要求。胸腔镜心脏手术与开胸心脏手术在护理上同样也有共性和个性，下面综合阐述。

2.1 心理护理 充分的思想准备和知情同意对任何手术都非常重要。由于基础疾病的不同，患者思想负担也不一样，应进行相应的心理护理。手术前向患者介绍手术内容，做好心理辅导，帮助其降低恐惧、焦虑等负面情绪[12]。还要设法与患者建立良好的信赖关系，以消除其恐惧心理，解除精神负担。重点介绍VATS治疗的意义、优点及本科开展此类手术的情况及效果[13]。有些患者既想接受新的手术疗法，又担心其疗效。此时，护士可适当讲解胸腔镜手术的操作步骤、与一般开胸手术的区别，或者让术后患者现身说法，帮助患者消除疑虑，既而保持良好的情绪接受手术治疗[14]。

2.2 术前准备 术前禁烟；指导患者练习有效咳嗽、咳痰；有呼吸道感染者，应使用抗生素控制感染；训练患者做坐位胸式深呼吸及腹式呼吸，后者可缓解术后因疼痛导致的胸式呼吸的不足[12]。加强对原发病的治疗和护理，并教会患者正确的呼吸肌功能锻炼等[15]。手术室护士在术前一天访视患者，查看病历及向主管医生询问病史，了解病情，认真做好术前宣教及注意事项，增强患者手术的信心，以便更好的配合手术。器械护士主动与主刀医生沟通保证手术器械及物品的准备充分[16]。除常规器械外，胸腔镜及其配套的各种器械如分离钳、电凝线、钉创钳等均要配齐，并将器械进行等离子低温消毒。术前检查电视显像系统工作是否正常，摄像机、冷光源等处于待机状态[17]。体外循环预冲液的准备，如复方氯化钠注射液、贺斯等[18]。

2.3 术中配合 患者采取适当的手术体位。准确的安置体位可以充分地暴露手术野，以便医生准确操作，缩短手术时间[19]。护士在手术中要密切观察，及时提供所需要的器具，熟练掌握每种器械的使用方法和性能，以便在术后对患者进行针对性的护理[12]。护理配合的质量可影响手术的时间和成功率[20]。术前必须对病情变化有充分的估计和准备，术中才能及时应变和密切配合，保障手术完美和成功[21]。

2.4 术后护理 包括①基础护理：通过心电监护仪严密监测患者的生命体征和血氧饱和度，准确记录24 h出入量，保持呼吸道通畅。②胸腔引流管护理：保证胸腔闭式引流管引流通畅，不存在弯曲、打折、压迫和堵塞等情况。③呼吸系统护理：人工或器械协助患者咳嗽排痰，痰液粘稠不易咳出时给予超声雾化吸入。④并发症护理：观察是否有胸腔内活动性出血、胸闷、呼吸困难、皮下气肿、肺部感染等表现，及时报告医生进行处理[22]。疼痛会影响患者舒适和呼吸，影响其咳嗽排痰的效果，因此，临床护理时应重视解决患者的疼痛问题，为患者做好良好的术后镇痛服务[15]。另外，根据原发病和手术种类的不同，因人、因病施护，加强营养支持治疗，使患者尽快恢复体力，可有效预防并发症的发生[23]。

VATS治疗还可以进一步提高护理质量[24]。因为病程短，患者术后恢复快，从而减少了护士在开胸手术护理中承受的繁重护理内容，有时间和精力来注重患者的心理、社会、生理、精神、生活质量的改善与康复，使护士手术前后重心倾向于健康指导、康复护理、心理护理，及时弥补患者及家属相关知识缺乏等。

出院指导：①注意保暖防寒，预防感冒引起呼吸道感染。②注意休息，避免过度活动和劳动，每天保持两便通畅。③注意加强补充营养，提高机体免疫力。④定期门诊随访，了解病情[25]。

3 小结

电视胸腔镜凭借独特的优点，已广泛应用到心胸外科的领域，成为心胸外科疾病诊断和治疗的重要手段。与此同时，对护士也提出了更高的专业要求，除了熟练掌握传统胸外科护理以外，还应具备微创手术的护理技术等，做到充足的术前准备、娴熟的术中配合、精心的术后护理，使VATS的优势得到充分的发挥，最大限度地提高手术的成功率。