余 怡 李树根 吴 光 樊彩斌 杨慎敏** 孙 健**

1. 南京医科大学附属苏州医院泌尿外科（江苏苏州 215002）；2. 南京医科大学附属苏州医院生殖与遗传中心

显微外科输精管附睾吻合术（microsurgical vasoepididymostomy，MVE） 的出现为梗阻性无精子症（obstructive azoospermia，OA）患者实现自然生育提供了希望。 近年来MVE 有了较多的技术改进，使得术后复通率与配偶临床妊娠率可以进一步提高[1]。本研究以2013年9 月至2018 年9 月在南京医科大学附属苏州医院因附睾梗阻性无精子症行MVE 的42 例患者为对象，对术后再通率及临床结局进行了观察和分析。

资料与方法

一、临床资料

本院2013 年9 月至2018 年9 月因OA 行显微外科输精管附睾吻合术的42 例患者，年龄（29.85±4.28）岁，不育年限（2.54±1.84）年。 术前完善相关专科检查，包括精液常规、精浆生化、性激素和生殖系统超声检查等，模型比对法测量睾丸体积。

手术指征[2,3]：术前2 次及2 次以上精液检测为无精子；精液量和pH 基本正常，精浆中性α 性糖苷酶降低或正常；血清卵泡刺激素、黄体生成素和睾酮在正常范围；生殖系统彩超可见附睾细网格状，至少一侧睾丸体积在12mL 以上

手术排除标准[2,3]：非梗阻性无精子症； 精囊、前列腺、输精管等处梗阻；输精管缺如、精囊腺等先天发育不良；配偶因素的绝对不孕。

二、手术步骤

患者采用腰麻联合持续硬膜外麻醉，留置导尿管。取阴囊正中纵行切口， 长约4cm。 逐层切开打开鞘膜后，观察附睾形态，大致判断附睾管梗阻部位和输精管附睾吻合术的可行性。 在输精管起始部，半切输精管，用24G 静脉留置针向远睾端穿刺， 注入稀释后的美蓝溶液3mL 判断是否通畅，如尿液变蓝则证实远端通畅；如输精管切口有精液和精子，或注入美蓝返流，则判定为远端梗阻。 证实远端通畅后，原处切断输精管并向远端游离约3cm，尽量保留输精管动脉。 在输精管体尾部选择扩张的附睾管， 采取纵向两针输精管附睾套叠吻合 （longitudinal intussusception vasoepididymostomy，LIVE)。 将输精管断端用8-0 普理灵线固定于拟吻合部位的附睾被膜， 沿附睾管纵轴平行置入两根带有10-0尼龙线的双针（宁波医用缝线有限公司），中间切开，吸取附睾液镜检确认有精子。 双针以内进外出的方式分别在输精管肌层1 点、11 点和5 点、7 点出针，12 点位减张后打结将附睾管套入输精管腔。 输精管与附睾被膜固定10-12 防止渗漏[3]。

术中复杂情况的处理对策：输精管远端梗阻，患者无腹股沟疝手术史且考虑炎性梗阻者， 予以斑马导丝疏通；附睾头部附睾管局灶性扩张，如不能纵向置入双针，则改行横向进针。

三、术后回访

术后1～3 个月复查精液常规， 定义精子浓度大于104/mL 为复通[4,5]，后期电话回访精液检测结果和配偶妊娠结局。

四、统计学分析

数据采用SPSS22.0 软件进行统计分析， 计量资料用±s表示。 计数资料以构成比%表示，组与组之间的计量资料采用独立样本t检验比较， 计数资料采用Fisher's exact test 比较。P＜0.05 时，认为差异有统计学意义。

结 果

42 例患者中，共有36 例完成吻合。 术中探查，2 例患者因多段梗阻，4 位患者因腹腔段输精管梗阻未完成吻合。手术时间3～5h，平均(3.8±0.6)h。 术后5 例患者失访，31 例患者随访成功并全部纳入统计， 随防时间（22.77±7.95）个月。

术后共23 例患者复通，复通率74.19%（23/31），术后复通时间为（6.65±5.04）个月，2～12 个月复通的患者占到86.95%（20/23）。 其中双侧吻合复通率79.31%（23/29），单侧吻合复通率0（0/2），双侧吻合复通率较单侧吻合复通率高，差异无统计学意义（P＞0.05）。术中附睾液可见活动精子的复通率为84.00%（21/25），未见活动精子的复通率为33.33%（2/6）， 前者复通率更高，差异有统计学意义（P＜0.05）。附睾体尾部吻合患者术后复通率84.62%（22/26），头部吻合复通率20%（1/5），附睾体尾部再通率高于于头部吻合再通率， 差异有统计学意义（P＜0.05）。术后复通患者的精液量（3.37±1.56）mL，精子浓度（18.83±16.59）×106/mL，精子活动率（30.09±13.80）%，前向运动精子率（23.37±12.18）%。 术后21 位复通患者中，共有8 位患者妻子自然妊娠，自然妊娠率为38.09%(8/21）。 除自然妊娠外，复通患者中还有9 位通过辅助生殖技术获得临床妊娠， 其余复通患者截至2018 年9 月尚未随访到生育结局。相关手术复通影响因素见表1。

讨 论

全世界目前有8%～15%育龄夫妇受到不孕不育的影响，其中男性因素占50%[6]。 无精子症在男性不育因素中约占有10%～15%的比例， 其中OA 在无精子症中占有40%[7]。 梗阻部位多存在于附睾、 输精管或射精管等部位，少数存在多段梗阻[8,9]。 在国内，附睾梗阻性无精子症（epididymal obstructive azoospermia，EOA）是最常见的OA 类型[8,10]。

表1 手术复通影响因素分析

MVE 自1978 年报道以来， 手术方式有了较多的演变，包括输精管附睾端端吻合（end to end)、输精管附睾端侧(end to side)吻合与套叠（intussusception)吻合，双针缝线和单针缝线，横向和纵向进针[2,10,11]。 端端吻合目前临床上已经较少采用，国内无该术式的报道[10]。 双针缝线吻合与单针缝线吻合术后效果相当[12]。

纵向双针输精管附睾套叠吻合术是目前国内外较多采用的术式[3,13-15]，本院也一直采用此方法，国产双针尼龙线基本上可以满足MVE 的需求。yoon 等[16]的一项纳入1978 年至2017 年42 项研究的META 分析结果显示，MVE 吻合的复通率为64.1%， 自然妊娠率为31.1%。 李朋等[10]总结了国内部分MVE 吻合术的复通率从50%～90%不等， 自然妊娠率从16.7%～55%不等，本院总复通率为74.19%（23/31）， 术后自然妊娠率为38.09%(8/21)，另有9 位复通患者通过辅助生殖临床妊娠，其余复通患者截至2018 年9 月尚未随访到生育结局。

我们中心的数据经过统计学分析发现， 术中附睾液见活动精子，体尾部吻合能够显著提高术后复通率，双侧吻合的复通率虽高于单侧吻合，但无统计学差异，可能是由于单侧手术例数偏少，存在统计学偏倚。 yoon等[16]的META 分析结果亦提示附睾液见活动精子、双侧吻合、体尾部吻合能提高手术复通率。 王首洋等[17]回顾性分析了94 例MVE 病例， 认为年龄是术后复通的独立影响因素，手术侧别、吻合部位调整、最终吻合部位以及术中镜检附睾液精子的数量和活力与术后复通无明显相关性。

多项回顾性分析研究表明，MVE 术后一年是手术复通的关键时间点[12,18]，我院患者术后复通时间为术后6.65±5.04 个月，其中1 位患者未遵从医嘱，术后1 个月即在外院复查精液常规；2～12 个月复通的患者占到86.95%。 术中探查发现2 位患者存在多端梗阻，4 位患者存在腹腔段梗阻，因此未能吻合。 其余患者，我们参照钱海宁等[13]报道的方法，通过术中三步法选择最合适的附睾管吻合， 最后统计到体尾部吻合患者术后复通率84.62%，头部吻合复通率20%，体尾部吻合明显优于头部吻合，且差异存在统计学意义。

在术后晚期再梗阻方面， 国外学者荟萃分析了24篇相关文献，复通后再梗阻的比例为1%～50%，多发生在MVE 术后6～14.2 个月[19]。我们的术后病人中并未发现术后晚期再梗阻的病人， 可能的原因在于纳入研究人数较少， 且部分失访患者后期亦可能发生晚期再梗阻，有统计学偏倚存在。

近年来， 国内学者改进手术方式上又做了较多的改进，如改良单针缝线等[9,20]。Lyu 等[4]报道了69 例保留输精管血管的改良单针缝线纵向套入吻合术治疗EOA，59 例术后随访约16 个月，83.1%(49/59)的男性复通，自然妊娠率为40.7%(24/59)。唐松喜等[2]报道了单针缝线纵向套入吻合术治疗附睾梗阻87 例，69 名患者纳入研究，复通率为72.5%(50/69)，17 例患者术后自然妊娠，自然妊娠率为34.0%(17/50)。从短期效果看，个案报道术中保留输精管动脉的术式有较好的安全性和有效性[14]，尤其对有过精索静脉结扎术的患者具有一定的优势。

男性不育显微外科的手术成功率在很大程度上依赖于外科医生严格的实验室培训和临床实践[10]。近年来越来越多的医生接受了系统的显微外科培训。 但是在大部分地级市及以下的医疗单位， 需要采取输精管附睾吻合术的病例不够集中， 限制了医生临床实践的频次， 精索静脉曲张显微外科手术和反复的模拟训练是一种有效的强化方式。