普 超 季 健 朱元全 冯 伟 孙晓磊

1.云南省老年病医院 内三科（昆明 650041）；2.云南省第三人民医院 泌尿外科（昆明 650011）

睾丸炎是一种以睾丸内白细胞浸润、 生精小管损伤为特征的炎性病变[1]。 急性睾丸炎主要表现为睾丸突发疼痛以及由于睾丸急性炎症引起的睾丸肿胀。 细菌性睾丸炎常与附睾炎相关，常由尿路病原体感染引起，包括大肠杆菌和假单胞菌。 大多数睾丸炎，特别是细菌性睾丸炎，继发于同侧附睾炎扩散，这种情况称睾丸-附睾炎[2]。 目前细菌性睾丸-附睾炎通常是基于敏感抗生素抗感染治疗和对症支持治疗。 然而，对于睾丸-附睾炎的抗菌治疗效果并不理想[2]。 睾丸-附睾炎在抗感染的基础上如何减轻疼痛，改善症状，缩短治疗时间是我们需要面对的问题。 目前，糖皮质激素在急性细菌性睾丸-附睾炎中运用的相关文献较少。本文通过比较敏感抗生素联用小剂量短疗程糖皮质激素与单纯使用敏感抗生素两种治疗方式在急性细菌性睾丸-附睾炎中临床疗效的相关指标， 探讨联用小剂量短疗程糖皮质激素在治疗急性细菌性睾丸-附睾炎方面的优势。

资料与方法

一、临床资料

回顾性分析2010 年1 月～2018 年5 月于我院及云南省第三人民医院收治的急性细菌性睾丸-附睾炎患者175 例。 入组标准：（1） 急性细菌性睾丸-附睾炎（发病时间少于1 周）；（2）有明确B 超证据为急性睾丸-附睾炎；（3）有典型睾丸附睾炎症状且11 点数字评分法（NRS）疼痛评分≥6 分，需要住院治疗者。排除标准：（1）全身重要器官严重感染性疾病；（2）合并有特异性感染疾病如肺结核，泌尿系结核以及睾丸-附睾炎结核病史者；（3）有相关布氏杆菌性睾丸炎和急性腮腺炎性睾丸炎相关可疑病史者；（4）非感染性睾丸炎以及腹股沟输精管相关手术史后并发睾丸-附睾炎者；（5） 留置导尿管后出现的睾丸-附睾炎症。 共计纳入175 例患者， 两组均使用氨基糖甙类抗生素+二代头孢类或喹诺酮类抗生素双联抗生素抗感染治疗。 根据是否加用小剂量短疗程糖皮质激素治疗分为两组， 单纯抗生素治疗组（单纯治疗组）38 例与抗生素结合糖皮质激素治疗组（联合治疗组）137 例。

二、研究方法及观察指标

患者入院后给予完善血尿常规， 行彩色多普勒睾丸B 超检查，排外睾丸扭转，并测量睾丸直径，有无炎性鞘膜积液及积液厚度等相关指标。 两组均通过静脉使用氨基糖甙类抗生素+二代头孢类或喹诺酮类抗生素，双联抗生素抗感染治疗。 单纯治疗组在抗感染治疗基础上给予必要的对症，止痛及补液治疗。 联合治疗组签署糖皮质激素使用同意书后， 加用地塞米松针2～3mg 静脉滴注使用2～3 天。 采用11 点数字评分法（NRS） 记录入院时和治疗后第1 天和第2 天疼痛强度评分并计算差值。 记录阴囊内容物变化情况，记录总住院时间和住院消耗费用。 并统计治疗3 天后疾病进展率，符合以下1 项及以上者评定为疾病进展：（1）患者疼痛明显加重或疼痛评分下降不足1 分；（2）相关伴随症状如发热，肌肉酸痛，下腹痛等无明显改善者；（3）阴囊内容物（睾丸、附睾）体积增大或影像学发现附睾炎发展为睾丸-附睾炎，睾丸附睾脓肿形成等，出现炎性睾丸鞘膜积液或积液厚度增加大于1cm；（4）血常规白细胞计数增加值大于5×109者。

三、统计学方法

采用SPSS16.0 统计软件处理数据， 计量资料数据采用±s表示， 正态分布且满足方差齐性的计量资料比较采用方差分析。 计数资料无序分类变量采用卡方检验。 治疗前NRS 评分， 发病至治疗时间等有序分类变量采用中位数表示，采用Mann-Whitney U检验。 以P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

一、一般资料比较

本项研究共纳入175 例患者， 给予完善相关临床资料。单纯治疗组和联合治疗组患者的一般资料比较，如治疗前NRS 评分、年龄、炎症累及位置，发病至治疗时间等差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

二、两组治疗后相关数据比较

单纯治疗组和联合治疗组患者治疗后第1 天的疼痛强度评分与治疗前的评分差值分别为(1.3±0.6)分和(3.5±0.7)分，第2 天与治疗前的评分差值分别为(2.3±0.8)分和(4.6±1.4)分，两组患者治疗后第1 天和第2 天疼痛强度评分与治疗前评分差值比较差异均具统计学意义（P＜0.05）；两组住院时间[(10.7±3.6)d vs(5.6±1.7)d]、住院消耗费用[(6423±2522) 元vs(4631±1275) 元]和3 天疾病进展率[13.1%vs 0.7%]，差异均具有统计学意义（P＜0.05），联合治疗组较单纯治疗组有优势，见表2。

表1 治疗前临床一般资料比较

表2 两组治疗后相关数据比较

讨 论

睾丸炎是一种以睾丸内白细胞浸润， 生精小管损伤为特征的炎性病变[1]。 急性睾丸炎主要表现为睾丸突发疼痛以及由于睾丸急性炎症引起的睾丸肿胀。 细菌性睾丸炎常与附睾炎相关， 因此常由尿路病原体感染引起，包括大肠杆菌和假单胞菌。 大多数睾丸炎，特别是细菌性睾丸炎，继发于同侧附睾炎扩散，这种情况称睾丸-附睾炎[2]。目前睾丸炎及睾丸-附睾炎流行病学资料较少，临床上常见的为细菌性睾丸炎[2]。 睾丸-附睾炎除了引起相关的临床症状和相关并发症外， 睾丸发生感染性炎症反应时可影响精子数量和质量[3，4]。 尽管临床和病理学都证明感染性睾丸-附睾炎与精子质量下降和不育相关，但还缺乏相关的流行病学资料[5，6]。

临床上睾丸-附睾炎并不罕见， 且睾丸-附睾炎症状常表现为患侧阴囊剧烈疼痛、肿胀，伴或不伴有不同程度的发热，全身肌肉酸痛及尿频、尿急和尿痛等下尿路症状， 所以在临床上治疗颇为棘手。 目前细菌性睾丸-附睾炎通常是基于敏感抗生素抗感染治疗和对症止痛支持治疗。 然而，睾丸-附睾炎的抗菌治疗效果并不理想[2]。 在抗感染对症止痛支持治疗的基础上，临床上需要迅速有效缓解疼痛等症状的方法来处理这部分患者。 目前，改善患者疼痛症状通常有以下几种方式：（1）精索封闭治疗 采用利多卡因、庆大霉素或丁胺卡那以及地塞米松进行精索封闭，可明显缩短病程[7]；（2）附睾精索外膜切开引流术 通过开放鞘膜甚至睾丸白膜减压，这比单纯应用抗生素见效快[8]；（3）中药汤剂口服及外敷治疗等。 本研究发现敏感抗生素结合小剂量短疗程糖皮质激素治疗与单纯敏感抗生素治疗睾丸-附睾炎比较，在多个指标上有较大的优势，特别是患者在治疗的最初两天，疼痛能够得到明显的改善，在疼痛强度评定上可以降低NRS 3 分以上。 分析其改善疼痛的主要机制为：（1）糖皮质激素减少感染病灶炎症因子IL-1、IL-6 和TNF-α 等的释放从而减少组织损伤和刺激；（2）减轻睾丸组织水肿进而降低睾丸内及鞘膜腔内压力从而减轻疼痛；（3）促进炎症消退，改善睾丸血运的通畅， 进而减轻患者疼痛。 由于小剂量短疗程糖皮质激素的使用，患者疼痛改善明显，加之急性病程明显缩短，且治疗效果比较稳定，总住院时间以及住院消耗费用也随之下降。 此外，由于采用静脉滴注小剂量糖皮质激素，与其它治疗方法比较，具有使用方法和操作方式更为简单易行的优势， 也不需要新增培训和增添特别的仪器设备。 由于静脉滴注小剂量糖皮质激素创伤和疼痛较小，更易被患者接受。

目前糖皮质激素在各种感染性疾病的治疗中运用广泛。 梁晨[9]等在布鲁菌病合并睾丸-附睾炎较重病例中使用糖皮质激素治疗，取得了较好的临床效果。 在治疗急性睾丸-附睾炎患者中，临床医师较为担心使用糖皮质激素是否会由于全身免疫力的下降导致局部或全身感染加重或感染反复发作的情况。 因此，我们设定了较为严格的疾病进展标准， 比较和观察单纯治疗组与联合治疗组的3 天后疾病进展率。 通过比较我们发现，联合治疗组3 天后疾病进展率比单纯治疗组更低，且其疾病进展率不足1%。 提示其在治疗效果较为肯定的基础上并没有发生由于糖皮质激素药物而导致的严重并发症，特别是感染加重和反复发作。 在本研究中，虽然我们没有发现糖质皮激素相关副作用和并发症。 但我们仍要严格掌握糖皮质激素使用指针以及在积极抗感染的基础上合理使用糖皮质激素， 在糖皮质激素使用的剂量和时间以及时机上也需要格外的注意和谨慎。 此外，有学者发现，部分急性睾丸-附睾炎病例采用保守治疗，病程较长，往往发生睾丸坏死[10]。 本研究中，未发现睾丸坏死等严重并发症， 无法分析糖皮质激素对睾丸坏死等并发症是否存在影响。 因此临床上要积极观察患者病情变化， 谨防治疗过程中发生睾丸坏死的严重后果。

男性生育能力下降已成为全球关注的问题。 临床上仍存在着许多不明病因的无精、少精、畸形及低活力精子病例， 睾丸炎对生育能力的影响长期以来被低估了[2]。 然而，本研究中的急性细菌性睾丸-附睾炎患者未做精液检查，也没有进行生育功能相关随访。 无法分析急性细菌性睾丸-附睾炎患者与生精及不育等之间的相关性， 以及联用小剂量短疗程糖皮质激素是否能够减轻急性细菌性睾丸-附睾炎患者对生精功能的损伤，有待进一步研究。

综上所述， 敏感抗生素结合小剂量短疗程糖皮质激素治疗急性睾丸-附睾炎能够有效提升睾丸-附睾炎治疗效果，明显改善症状，缩短治疗时间，未见明显糖质皮激素相关副作用。 但其与生精及不育等之间的相关性仍需要进一步的研究证实。