蒋茂林 曹正国 黎建欣 张朝胜 田 超 韩庆杰 雷光远 彭 潋 蒋鸿涛 王鸿涛

粤北人民医院泌尿二科（广东韶关 512026）

随着我国人口老龄化进程的加快， 前列腺增生（BPH）的发病率呈逐年上升的趋势，而BPH 引起的下尿路梗阻、排尿困难等常可导致膀胱结石的发生[1,2]。 传统的经耻骨上切开膀胱取石同时切除前列腺增生腺体的方法，因存在创伤大、出血多，恢复慢等不足限制了其在临床的应用[3]。 经尿道前列腺电切术（TURP）是手术治疗BPH 的金标准，但存在前列腺电切综合征、出血多等一系列严重并发症。 近年来，有研究发现经尿道前列腺等离子剜除术（TPKEP）可杜绝术中电切综合征的发生，该术具有手术时间较短、创伤小、安全、有效、切除增生腺体更彻底等优势，是治疗BPH 的一项重要突破[4-6]。 当前膀胱结石的微创治疗方法主要有气压弹道碎石、超声波碎石、膀胱液电碎石和钬激光碎石等微创方法，其中气压弹道碎石具有创伤小、清石率和碎石率高等优势成为膀胱结石处理的理想方法。 本研究旨在寻找一种80mL 以上BPH 并膀胱结石的有效手术方式，现报道如下。

资料与方法

一、临床资料

本研究分析我院泌尿外科2013 年8 月至2017 年8 月收治的104 例80 mL 以上BPH 并膀胱结石患者，年龄49～89 岁，平均（71.32±8.57）岁，所有患者均行经直肠B 超测量前列腺体积 （V= 左右径×上下径×前后径×0.52），平均体积为（85.73×5.62）mL。

1. 纳入标准：（1）经直肠B 超、泌尿系CT、PSA 及前列腺穿刺活检确诊为BPH 合并膀胱结石的患者；（2）术后病理报告诊断为BPH 且合并有膀胱结石的患者；（3）国际前列腺症状评分（IPSS）＞13 分、最大尿流率（Qmax）＜10mL/s、生活质量（QoL）评分＞4.5 分、残余尿量（PVR）≥80mL。

2. 排除标准：（1）神经源性膀胱、不稳定膀胱、严重尿路感染、 尿道狭窄等病变患者；（2） 前列腺癌患者；（3）没有随访或随访的时间少于3 个月者。

3. 研究分组：根据术式分为经尿道前列腺等离子剜除术联合气压弹道碎石术组（观察组）和经尿道前列腺等离子剜除术联合耻骨上小切口切开取石术组（对照组），其中观察组56 例，对照组48 例；观察组中合并尿潴留32 例，合并高血压病35 例，合并心血管疾病41 例，合并慢性肾功能不全5 例，合并糖尿病18例，合并脑血栓5 例，合并呼吸系统疾病37 例，伴有两种以上并发症16 例； 对照组中合并尿潴留29 例，合并高血压病37 例，合并心血管疾病40 例，合并慢性肾功能不全3 例，合并糖尿病21 例，合并脑血栓4例， 合并呼吸系统疾病39 例， 伴有两种以上并发症14 例。 两组患者年龄、术前前列腺体积、结石数量、最大结石直径、Qmax、QoL、IPSS、PVR、 血PSA 等术前资料比较差异均无统计学意义， 两组患者具有可比性，（表1）。

表1 观察组与对照组患者术前资料比较（±s）

表1 观察组与对照组患者术前资料比较（±s）

PSA(μg/L)观察组(n=56) 72.46±5.48 85.28±9.58 3.65±1.83 4.27±1.64 6.98±2.14 4.95±0.32 24.51±3.03 123.45±9.67 5.32±0.61对照组(n=48) 70.75±4.85 83.15±8.28 3.22±1.62 4.12±1.45 7.52±3.16 4.87±0.26 25.05±3.55 121.93±9.14 5.15±0.52组别 年龄(岁)前列腺体积(mL)结石数量(枚)最大结石直径(cm)Qmax(ml/L)QoL(分)IPSS(分)PVR(mL)

二、方法

术前对患者的心脑血管疾病、呼吸系统疾病、肾功能、内分泌系统及神经系统等进行系统评估，并行常规控制其合并症， 高血压患者控制血压在160/90mm Hg以下，糖尿病者控制空腹血糖＜8.0 mmol/L，如有尿路感染等应先用抗生素控制感染。

1.观察组：患者取截石卧位，先置入膀胱镜观察结石数目、大小及形状，自膀胱镜操作通道插入气压弹道碎石杆将膀胱结石击碎，并将击碎的结石冲出，并检查膀胱有无穿孔和出血。

2. 对照组：患者取平卧位，于耻骨联合上纵行做一约2～3 cm 小切口（结石较大可适当延长切口），逐层切开打开膀胱，用卵圆钳逐个取出膀胱内结石，并在膀胱切口处留置F16 尿管用作膀胱造瘘管， 以保持后续前列腺剜除术中膀胱处于低压状态， 然后逐层缝合膀胱并固定膀胱造瘘管。

两组处理膀胱结石后均经尿道置入电切镜， 首先寻找到精阜、尿道外括约肌、膀胱颈部、双侧输尿管开口等重要解剖标志，并于精阜近端5～7 点处切一小口，并逐渐加深， 以推切方式找到外科包膜与增生腺体间隙， 用镜鞘沿外科包膜轻轻逆向钝性分离前列腺的中叶并切除， 同样方法用镜鞘沿外科包膜钝性剥离前列腺左右叶至膀胱颈，使增生腺体全部剥离，同时保留膀胱颈部4 点及8 点处部分前列腺组织， 使其与膀胱颈相连，便于下一步对腺体进行收割式切除，术中边剥离边止血，对部分坚韧的纤维条索需切断，并用艾里克冲洗器冲洗出前列腺组织块，用0.9%生理盐水持续灌流，术后将冲洗出的前列腺组织碎块送病理检查。 术后常规留置22F Foly 三腔气囊导尿管并持续膀胱冲洗。

三、观察指标

记录两组手术时间、 膀胱冲洗时间、 留置导尿时间、血红蛋白降低指数、术中出血量、术后住院时间、住院费用及近期（出院前）并发症等指标，术后随访3 个月，比较两组术后Qmax、QoL、PVR、IPSS、PSA 及梗阻评分变化值。

四、统计学方法

所有数据均采用Excel 表格录入， 采用SPSS19.0进行统计分析，计数资料用百分比表示，采用χ2检验；计量资料用±s表示， 两样本均数比较采用独立样本t检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

一、观察组与对照组患者术中、术后临床指标对比

观察组患者膀胱冲洗时间、留置导尿时间、血红蛋白降低指数、术中出血量、术后住院时间均低于对照组， 而住院费用高于对照组， 差异均有统计学意义（P＜0.05）； 同时两组手术时间比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组患者术中、术后指标变化（±s）

表2 两组患者术中、术后指标变化（±s）

与对照组比较，* 为P＜0.05

住院费用(万元)观察组(n=56) 121.26±21.38 3.28±1.71* 4.64±1.78* 7.31±2.43* 124.25±27.67* 5.41±1.68* 2.02±1.14*对照组(n=48) 114.75±23.34 4.85±1.97 5.63±1.87 11.19±2.75 162.33±31.14 7.05±1.87 1.41±0.97组别 手术时间(min)膀胱冲洗时间(d)留置导尿时间(d)血红蛋白降低指数(g/L)术中出血量(mL)术后住院时间(d)

二、观察组与对照组患者术后3 个月随访指标比较

观察组术后3 个月Qmax增加值、PVR 下降值及梗阻下降值均高于对照组， 差异均有统计学意义 （P＜0.05）；IPSS 下降值、QoL 下降值、PSA 下降值比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组患者术后3 个月随访指标比较（±s）

表3 两组患者术后3 个月随访指标比较（±s）

与对照组比较，* 为P＜0.05

组别 Qmax 增加(ml/L)IPSS 下降(分)QoL 下降(分)PVR 下降(mL)PSA 下降(μg/L)梗阻下降(分)观察组(n=56) 18.79±3.75* 13.64±4.17 3.21±1.03 128.38±15.45* 3.08±1.34 7.82±2.31*对照组(n=48) 16.06±3.53 12.45±3.78 3.01±0.95 118.54±13.25 2.76±1.28 6.06±1.95

三、观察组与对照组患者术后近期并发症比较

观察组患者术后泌尿系感染、 二次出血发生率低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），但在假性尿失禁及膀胱痉挛发生率比较， 差异均无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 两组患者术后近期并发症比较n(%)

讨 论

前列腺增生是老年男性最常见病之一， 其合并膀胱结石的发生率为10%左右[7]。 膀胱结石主要由于下尿路梗阻致尿中细胞、晶体、微结石滞留于膀胱所致。 同时，肾及输尿管结石进入膀胱后，因前列腺增生导致膀胱出口的梗阻、使结石不易排出，这也是膀胱结石发生的一个原因。 前列腺增生合并膀胱结石传统的治疗方法是经耻骨上切口行膀胱切开取石术及前列腺摘除术治疗，该手术创伤较大，且术中术后出血较多，并有切口感染延迟愈合等并发症[8]。 近年来，随着泌尿外科微创技术的发展，TPKEP 相比TURP 的优势在于既保持了微创性，又能最大限度的避免TURS 的出现，手术安全性大大提高[9]。 同时随着气压弹道在泌尿外科中的应用，其具有碎石效率高，取石创伤小，出血少等优点[10]。

本研究发现， 观察组患者围手术期各项指标均优于对照组，术后3 个月随访的Qmax增加值、PVR 下降值及梗阻下降值均高于对照组， 差异均有统计学意义（P＜0.05）。 观察组患者膀胱冲洗时间、留置导尿时间、血红蛋白降低指数、术中出血量、术后住院时间均低于对照组，这可能是观察组采用气压弹道碎石，与对照组比较耻骨上切口取石更微创，有效减少患者痛苦，术后恢复快等特点有关。 观察患者术中出血量、血红蛋白降低指数均低于对照组， 这可能与观察组患者使用气压弹道碎石对膀胱黏膜损伤小，出血少有关，这与相关研究结果一致[10]。另外，观察组住院费用高于对照组，这可能与观察组使用气压弹道等耗材有关。 本研究表明观察组Qmax增加值、PVR 下降值及梗阻下降值均高于对照组，这可能与观察组在同等条件下对膀胱损伤更小，能更有效改善患者尿动力学， 膀胱的排尿和储尿功能有关。这与罗建仕等[10]研究结果一致。手术效果方面，观察组与对照组患者术后IPSS、QoL 及PVR 指标均较术前有明显改善，但症状改善程度在两组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），表明观察组能改善患者排尿困难的临床症状，在治疗前列腺方面与对照组效果相当。在并发症方面， 观察组患者泌尿系感染和二次出血的发生率均低于对照组，这可能与观察组治疗80mL 以上前列腺增生合并膀胱结石出血少、 基本无创伤以及不会导致脂肪液化有关；同时，观察组治疗是完全微创，不存在切口愈合欠佳等情况， 而患者术后留置导尿管常会刺激膀胱痉挛， 这会导致对照组膀胱切口出血难愈合， 所以观察组患者出现泌尿道感染及二次出血的概率明显低于对照组。

综上所述， 经尿道前列腺等离子剜除术联合气压弹道碎石术治疗80mL 以上前列腺增生并膀胱结石具有出血少、创伤小和术后恢复快且安全有效等优点，其对于大体积前列腺增生合并膀胱结石患者具有明显的优越性。 另外，由于地区的局限性及研究样本量较少，对于本研究成果还有待进一步探讨。