李红霞 王 宏 杨大来 汪小燕

北京邮电大学社区卫生服务中心外科（北京 100876）

包皮环切术是外科门诊常见手术。 包皮口小，包皮紧包着阴茎头而掩盖尿道口， 不能翻转露出阴茎头时称为包茎(phimosis)；包皮虽全部遮掩尿道口但可向上翻转显露出全部阴茎头时称为包皮过长(redundant prepuce)[1]。 包茎和包皮过长可引起包皮及阴茎头炎症，影响阴茎正常发育，慢性炎症还可能导致阴茎癌。 包皮环切手术是治疗包皮过长和包茎的最好手术方式， 并且能大大降低感染艾滋病病毒的概率[2-6]。 包皮环切术不仅在预防艾滋病方面十分有效， 而且在预防其他性传播疾病及其引起的不孕不育症， 预防婴幼儿和老年人的尿路感染， 以及预防生殖系统肿瘤等方面也十分重要[5]。 包皮环切术无论对本人还是配偶或性伴侣的健康都有很深远的意义。

由于传统包皮环切手术存在术中出血多， 术后疼痛较重，创面易出现水肿、线结反应和感染等并发症，以及切缘不整、外形粗糙而影响美观等弊端[7-9]。 随着人们生活水平的提高， 为满足人们对美的追求及减少传统术式引起的并发症， 临床上不断地对传统术式进行各种改良。 我院自2003 年5 月开始采用塑形环联合CO2激光包皮环切术, 截止2019 年1 月共实施手术5500 例。 该手术因时间较短，术中出血少，环切边缘规整，有效的控制系带长度，术后满意度高等，大大改善了传统手术的不足。 同时激光环切包皮时局部高温可汽化清除切口周边的病毒，大大减少了皮损内病毒[10]。自2017 年11 月至2019 年1 月期间我院同时开展商环环切术，现对塑形环联合CO2激光包皮环切术和商环包皮环切术两种手术方法进行回顾性分析比较，报告如下。

资料和方法

一、一般资料

收集2017 年11 月至2019 年1 月有完整临床资料的320 例包皮过长及包茎患者（大多为各高校学生）。根据患者自愿原则选择两种不同手术方式，其中有195 例行塑形环联合CO2激光包皮环切术（塑形环组），有125例行商环包皮环切术（商环组），塑形环组患者中有包茎25 例，商环组患者中有包茎21 例。 塑形环组患者年龄17～30 岁，平均年龄25.4 岁；商环组患者年龄19～33 岁，平均年龄23.7 岁，患者术前均行相关血液学检测，排除患有阴茎头慢性炎症、阴茎系带过短、隐匿性阴茎、阴茎畸形、尿路感染等疾病者。 两组患者的年龄、包茎包皮过长比例等一般资料方面差异均无统计学意义（P＞0.05）。

二、主要手术器械

（一）塑型环组

JZ-1A 型号CO2激光机一台： 激光治疗机， 波长10.6 um，激光功率＞17W，输入功率＜450VA。自制金属塑形环（图1）共有4 种型号，环体有3 个沟槽，环体高分 别 为12mm、15mm、15mm、18mm， 直 径 分 别 为20mm、25mm、30mm、35mm 可供成人选用。 小手术包1 个、5～0 可吸收缝合线。

（二）商环组

商环由中国芜湖圣大医疗器械技术有限公司生产，商环有许多尺码，这些尺码按直径区分以适应从新生儿到成年人不同的阴茎周径。 尺码以字母与数字一起标注，使用商环专用测量带测量阴茎周径。

三、手术方法

术前准备与麻醉：患者行术前常规检查，排除手术禁忌证（图1A）。 选择大小合适的塑形环消毒或合适型号的商环备用，会阴部术前半小时备皮，患者平卧，用0.5%碘伏消毒术野，消毒铺巾，用1%的利多卡因行阴茎根部阻滞麻醉加阴茎根部浸润麻醉（图1B）。

（一）塑形环联合CO2激光包皮环切术

包皮予以自然位置放置， 先用组织钳夹住包皮系带部作为定点（6 点位置），再在包皮背侧3 点和9 点位置分别用止血钳钳夹定点（图1C），将组织钳和止血钳垂直向外牵引下翻，充分暴露阴茎头和冠状沟部，包茎者于阴茎背侧中间纵向剪开包皮以暴露， 暴露成功后将附着于阴茎头和冠状沟处的包皮垢去除并再次用碘伏消毒，再次向外牵引组织钳和止血钳，将术前选好的塑形环的环体中间的沟槽里缠绕一圈湿的的纱布条，防止激光打在金属塑形环上后反射烧伤其他部位，然后套于阴茎头与内板间至冠状沟水平， 将包皮内外板完全覆盖套环， 调整套环纵轴向背侧倾斜与阴茎轴线成30～45 度夹角，助手固定套环与包皮位置，术者用松紧线结扎包皮于套环上下两个沟槽内（图1D），确定固定牢后，用CO2激光在两条结扎线间，将包皮内外板一次性环形切开（图1E），取下套环及切除的包皮（图1F），结扎阻断较大血管， 在切除过程中CO2激光可以使组织微小血管快速凝固起到很好止血作用， 观察无活动性出血后， 用5～0 可吸收线间断缝合包皮内外板 （图1G），术毕,用凡士林纱布加自粘弹力绷带包扎（图1H）。

图1 塑形环联合CO2 激光包皮环切术手术图

（二）商环包皮环切术

充分暴露阴茎头和冠状沟部与塑形环联合CO2激光包皮环切术步骤相同（图2A），然后将内环内置于内板于阴茎间至冠状沟水平， 将包皮完全覆盖内环 （图2B），放置商环外环，保留系带长约1cm，合上外环并扣第一齿（图2C），检查及调整包皮内、外板，使内、外板之间不要滑动（图2D），背侧部分纵向剪开部分包皮，检查保持系带对齐阴茎腹侧线或阴囊中线， 再次确认系带位置及保留长度（图2E），扣上第二齿固定（图2F），剪去多余包皮（图2G），手术完毕（图2H）。

四、观察指标

1.手术时间：从麻醉起效到手术结束的时间。

2. 术中估计失血量： 以1 块5cm×5cm 纱布吸血5mL 计算。

3.术后8h、24h、3～7d 的疼痛评分： 用NRS 疼痛数字评价量表(numerical rating scale)分别记录，患者用0至10 这11 个数字描述疼痛强度， 数字越大疼痛程度越来越严重。 0 无痛，1～3 轻度疼痛（疼痛不影响睡眠），4～6 中度疼痛，7～9 重度疼痛（不能入睡或者睡眠中痛醒），10 剧痛。 制定表格让患者自己画出一个最能代表自身疼痛程度的数字[11]。

4. 术后并发症的观察和记录： 包括术后出血及血肿、术后2 周水肿、伤口裂开、伤口感染等，对所有并发症发生情况记录存档。

5. 伤口愈合时间： 记录从手术当日起至伤口完全愈合的时间。

6. 外观满意率：术后1 个月对患者进行随访，调查患者对阴茎外观满意度，记录满意或不满意。

图2 商环包皮环切术手术图

五、统计学方法

应用SPSS 19.00 统计软件进行统计学分析， 计量资料数据以±s表示， 计量资料采用单因素方差分析两两比较LSD 与S-N-K 方法，计数资料采用χ2检验，P＜0.0 5 时差异有统计学意义，P＞0.05 时差异无统计学意义。

结 果

两组手术情况比较结果如表1 所示， 商环组手术时间和术中出血量明显低于塑形环组， 差异有统计学意义（P＜0.05）；在术后8h 和24h 疼痛评分方面商环组明显低于塑形环组，差异有统计学意义（P＜0.05）；塑形环组术后3～7d 疼痛评分、 伤口的愈合时间优于商环组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 两组手术情况比较（±s）

表1 两组手术情况比较（±s）

组别 例数(n) 手术时间（min) 术中出血量(mL)术后疼痛评分(0-10 分）伤口愈合时间(d)8h 24h 3～7d塑形环激光组 195 22.76±3.62 6.26±2.49 4.27±1.70 4.67±1.64 1.65±0.95 9.22±1.25商环组 125 3.64±1.19 0.86±0.24 2.35±1.32 1.22±1.41 4.26±2.30 19.65±2.39 P 值 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

两组术后并发症及外观满意率比较如表2 所示，商环组术后出血及血肿发生率明显低于塑形环组，差异有统计学意义（P＜0.05）；伤口裂开发生率商环组高于塑形环组，差异有统计学意义（P＜0.05），在术后2 周水肿、 伤口感染及外观满意率方面两组间差异无统计学意义（P＞0.05）。

讨 论

包皮环切术是治疗包茎和包皮过长的有效手段，它是一种古老的、也是最为常见的泌尿外科手术，开展至今已经有五千多年的历史[12]。包皮环切手术在解决包皮过长、包茎、包皮感染等问题的同时还有提高性生活质量的作用[13]。 包皮环切术既能降低患者本人HIV 的感染风险，同时，还能降低女性伴侣细菌性阴道炎、滴虫性阴道炎、宫颈炎、生殖器溃疡及HPV 感染风险，进而降低宫颈癌发病风险，因此，有学者认为，男性包皮环切是一种“外科疫苗”[5,14]。

表2 术后并发症与外观满意率比较n(%)

到目前为止，已有数百种包皮环切术的衍生术式，其中包括WHO 所推荐的镊子引导法、背部切开法和袖套法[15,16]。 近些年CO2激光包皮环切术开展的单位比较多， 由于其手术过程中CO2激光起到边切割组织边止血的作用，所以出血很少，手术野清晰，便于处理血管、缝合等操作， 而受到临床医生的欢迎[17]。 塑形环联合CO2激光包皮环切术所用塑形环是在韩式成人套环的基础上加以改进，并联合应用CO2激光环切术的优点，术后用自粘弹力绷带包扎，术后10d 拆线，外观满意率高，与传统包皮环切术相比有了很大改进。 随着包皮环切术的不断改良与发展， 多种器械辅助的包皮环切术应运而生，商环就是其中一种。 2008 年，Peng 等[18]首先报道了应用来自中国的商建忠先生发明的一次性包皮环切器（“中国商环”）的临床数据，研究显示与传统包皮环切术相比具有显著的优势：微创，简便，无缝合，疼痛少，手术只需3～5min 即可完成，手术后可沐浴，可正常工作等。 商环包皮环切术与塑形环联合CO2激光包皮环切术相比手术操作简单，对术者及手术条件的要求较为宽松，术中不用处理血管，也不用缝合包皮内外板，手术时间大大缩短，本研究结果商环组（3.64±1.19）min,明显比塑形环组（22.76±3.62）min 手术时间短。

塑形环联合CO2激光包皮环切术， 通过CO2激光封闭了小血管，术中无需结扎，但较大血管必须仔细结扎，被封闭的小血管，在术后阴茎勃起时血管扩张继发出血及血肿风险远大于商环组， 商环组术后出血和血肿发生率在本研究组125 例中无1 例发生， 远低于塑形环组3.58%（7/195）。 在术后8h、24h 疼痛评分塑形环组8h（4.27±1.70）、24h（4.67±1.64）,比商环组8h（2.35±1.32）24h（1.22±1.41）高，术后3～7d 的疼痛评分塑形环组（1.65±0.95）,比商环组（4.26±2.30）低，3 项指标分析差异均有统计学意义 （P＜0.05）。 塑形环组在术后8h、24h 内疼痛明显多因麻药过后伤口疼痛，加之早晨或夜间阴茎勃起使疼痛加重。 商环组在术后3～7d 疼痛比塑形环组较重，多因患者术后运动产生摩擦，个别患者有局部脱环现象，一般术后7～10d 拆环，也是疼痛加重的主要原因。 在术后2 周水肿发生率方面，对比分析显示塑形环组为9.23%（18/195），商环组为4%（5/125），差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究塑形环组术后均用自粘弹力绷带包扎阴茎及系带部至拆线， 此期间由于弹力绷带加压包扎，较少有水肿发生，拆除弹力绷带后，少部分患者出现系带部水肿， 多因系带保留较长而出现系带局部水肿，系带处的血液循环比较丰富，术中皮肤的血管淋巴管被切断，新的回流通路尚未建立，导致回流不好，一般3 周左右可消退。 商环组水肿原因多是内板保留过多引起，一般于术后3～7 d 出现，拆环后逐渐恢复。 如术前选择的商环周径过大时，术中不易放置内环，使包皮内板保留过长，术后易导致包皮水肿[19]。本研究商环组全部采用内置术式，术后水肿发生率较低，可能原因是，内置式手术包皮内板切除较充分，内外板保持自然状态，血液和淋巴循环通路破坏较少，且能在较短时间内得到修复[20]。术后伤口裂开发生率商环组4.8%（6/125）,高于塑形环组1.02%（2/195）,差异有统计学意义（P＜0.05），分析商环组6 例伤口裂开原因：2 例因早期对商环包皮环切手术操作不规范分别致术后3 天和5 天发生环体断裂；1 例因患者不慎牵拉造成环部分撕脱；3 例因拆环后伤口愈合不良所致。 切口裂开一般发生于拆环后4～10d，多位于系带处，主要因拆环后尤其在夜间阴茎频繁长时间勃起， 加之包皮痂皮环的存在使系带对应的内外板连接处张力增大引起[22]。 在上面6例伤口裂开的患者中，只有术后3 天环体断裂者，于术后12 天行清创缝合术，缝合后10 天愈合，其余5 例均行拆环后换药处理， 伤口于23～30d 愈合。 塑形环组2例伤口裂开患者均因术后勃起严重所致。 术后感染发生率塑形环组0.51%（1/195），商环组3.2%（4/125）两组差异无统计学意义（P＞0.05），商环组4 例均因术后伤口裂开引起感染，塑形环组仅有1 例出现伤口感染，因术前包茎较严重，术后阴茎头黏膜较薄，保护不当，摩擦出血引起感染。 对于阴茎外观满意率分析塑形环组93.85%（183/195），商环组97.6%（122/125）差异无统计学意义（P＞0.05）。

商环包皮环切术的主要不足之处是术后伤口愈合时间长，本研究两组比较，商环组（19.65±2.39）d，明显高于塑形环组 （9.22±1.25）d， 差异有显著统计学意义（P＜0.05）。商环由于通过内外环的挤压引起局部缺血坏死而使微循环无法建立，导致表皮愈合时间较长[19]。 有研究显示让商环内置包皮环切法患者环自然脱落， 大多数患者15d 左右可自行脱环，不能按时脱环，来院取外环用生理盐水浸泡后内环可自行脱落，无明显疼痛、出血等[21]。 为了降低商环包皮环切术并发症的发生率，需要进行标准化培训，通过加强术者手术的标准化培训与操作,减少人为因素的影响，同时重视患者术后相关护理的宣教，可大大提高其手术效果[22,23]。

综上所述， 两种术式各有其优缺点， 塑形环联合CO2激光包皮环切术与商环包皮环切术相比手术时间较长，术后出血和血肿的发生率高，同时对术者、手术环境及手术设备要求较高，限制了它的推广。 商环包皮环切术简化了手术步骤， 对术者及手术条件的要求较为宽松，更便于临床操作，可加大推广，特别是在那些医疗卫生条件欠发达的地区也能很有效地应用这项技术[4]。