刘琳 李发敏子 张 瑞 赵小东 刘 静 张 伟 马晓玲**

1. 兰州大学第一医院生殖医学专科医院（兰州 730000）；

2. 甘肃省生殖医学与胚胎重点实验室（兰州 730000）；3.兰州大学（兰州 730000）

近年来，不育症患病率呈现上升趋势，在不育夫妇中45%～50%与男方因素有关[1,2]。近几十年，人类精液的质量呈现下降的趋势，研究发现年龄、民族、生活环境、职业及生活习惯等可能是潜在的影响因素[2-7]。 本研究回顾性分析了2015 年7 月至2016 年1 月在我院不育门诊就诊的男性患者精液常规资料， 旨在评估甘肃省男性精液质量水平， 为进一步有针对性地实施辅助生殖技术提供理论依据。

对象与方法

一、研究对象

收集2015 年7 月至2016 年1 月在兰州大学第一医院生殖医学专科医院就诊的男性患者的精液标本。纳入标准：年龄20～60 岁，甘肃省内的不育男性（主诉不育，性生活正常，未采取避孕措施，排除女方因素，结婚一年以上不孕），以及女性因素不孕夫妇中的男性，常规体格检查正常。排除不液化、高度黏稠等精液异常，精索静脉曲张、隐睾、睾丸发育不良、输精管阻塞等泌尿系统疾病、生殖器外伤史、感染史、内分泌异常等全身性疾病；有害物质接触史及相关用药史。 通过筛选共有1705例男性精液标本入选，完成相关精液常规分析。

二、研究方法

（一）病史采集

通过《男性不育病史询问表》详细采集病史，包括年龄、民族、住址、文化程度、婚育史、既往生育或受孕情况、既往病、泌尿系感染史、外伤、家族和遗传病史，以往药物史和手术史及职业等可能影响精液质量的潜在危险因素。

（二）体格检查

包括身高、外形、第二性征，毛发和皮下脂肪分布情况，以及男性生殖器官的检查。 重点检查双侧睾丸位置、体积和质地、附睾、输精管和精索静脉的情况。

（三）精液采集

检查前禁欲2～5d，手淫法采集全份精液，37℃水浴箱内液化待检，1h 内完成精液质量分析。

（四）精液常规分析

收集在兰州大学第一医院生殖医学专科医院就诊的男性精液标本共1705 例，按照WHO《人类精液及精子-官颈粘液相互作用实验室检验手册》（第4 版）规定标准，筛选正常精液标本：正常男性精液量2～6mL，颜色 为 灰 白 色 或 淡 黄 色，pH 值 为7.2～7.8， 液 化 时 间＜60min，精子密度≥20×106/mL，精子活动率[（a+b+c）级百分率]≥75%， 正常精子形态≥15%，a 级精子百分率≥25%或（a+b）级运动精子≥50%；精浆中性α- 糖苷酶、精浆果糖、精浆锌等精浆生化指标检查均正常。 异常精液筛选标准：以上指标有一项异常为异常标本。 其中精子密度＜20×106/mL 为少精子症；a 级精子＜25%且（a+b）级精子＜50%。 为弱精子症；符合少精或弱精子症诊断标准任一项的标本为少弱精子症。 无精子标本均经3 次离心镜检，确保沉淀无精子。 所有标本以计算机辅助精液分析 （Computer-aided sperm analysis，CASA）进行精液参数常规检测， 通过手工检测进行精液形态学分析。 所有标本均经过2 名检验员检测核准。

三、统计分析

精液常规全部数据使用SPSS24.0 软件统计， 精液质量参数由于不符合正态分布， 故用中位数及百分位数间距描述。 进行潜在危险因素分组，组间精液参数比较采用Kruskal-Wallis 检验。 多元线性回归分析判断各因素与精液参数间相关性，各精液参数作为因变量，引入自变量各影响因素，以后退法计算。P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

一、一般资料

统计结果显示，1705 例男性不育患者精液参数的中位数：体积3.00mL，pH7.20，密度67.52×106/mL，精子活动率62.14%，（a+b）级精子百分率35.41%。 大部分受检者精液体积、 密度及pH 符合WHO 标准， 但是68.45%的受检者精子活率及69.38%受检者（a+b）级精子百分率低于标准下限，见表1。

表1 1705 例精液质量一般资料

二、异常精液分析

精液质量各项指标均符合标准为正常组共359例， 占21.06%； 异常组定义为至少有一项精液参数异常，共计1346 例，占78.94%。 其中，对比正常组与异常组精液常规数据，异常组的精液pH、精子密度、活动率及（a+b）级精子百分率呈现极显著下降（P＜0.01），而精液体积未见显著差异（P＞0.05），见表2。

表2 1705 例精液分析对比结果[中位数(25～75 分位数)，M(QR)]

二、甘肃省男性少弱精患者地区分布情况

图1 显示了2015 年7 月至2016 年1 月甘肃省不同区域的男性少弱精子症患者的患病情况。 其中，陇南市及白银市男性少弱精子患者患病率最高， 分别为16.06%和15.74%， 其 次 为 庆 阳 （14.29%）、 张 掖（13.89%）、 临夏 （13.11%）、 平凉 （12.86%） 及天水（12.12%）地区。 其他地区：酒泉、嘉峪关地区的患病率较低（≤5%），武威、兰州、定西、金昌等地区患病率均低于甘肃省患病率（13.96%）。 甘南藏族自治州患者数据不全，难以评判精液状况，各州市患病率见表3。

图1 甘肃省2015 年7 月至2016 年1 月不同地区少弱精子症男性患病情况分布地图

三、影响精液质量的单因素分析

潜在危险因素分析用Kruskal-Wallis 检验， 分别分析每种可能的潜在危险因素对精液质量参数的影响。 表4 可见，年龄在40 岁以上的男性精液体积分别与26～30、31～35 及36～40 岁之间的男性相比， 精液体积显著下降（P＜0.05）， 但其余精液参数在组间差异均无统计学意义（P＞0.05）。 汉族男性与省内其他少数民族男性（保安族、裕固族、 东乡族） 相比， 精液pH 及精子密度显著增高（P＜0.05）；回族患者相较其他少数民族患者，精子密度显著升高（P＜0.05），其他参数均无显著变化（P＞0.05）。 此外，精液常规如体积、密度、pH、活率及（a+b）级精子百分率在不同地区之间在地区分布没有显著差异（P＞0.05）。

表3 甘肃省不同地区男性少弱精子症患病情况

四、影响精液质量的多元线性分析

根据多元线性回归分析结果， 认为年龄是精液体积的主要影响因素，随着年龄的增长，精液体积有显著下降趋势（P＜0.05）。 年龄、民族及地区与精液密度的回归方程方差分析显示无统计学意义（P＞0.05），危险因素与精液密度相关性未达到显著水平。精液pH 在民族分组中呈下降趋势，汉族男性精液pH 最高，回族及其他民族较低（P＜0.05）。此外危险因素与精液参数之间未见显著相关性，见表5。

讨 论

近几十年以来， 越来越多的研究表明世界范围内的男性精液质量下降， 精液质量的下降与环境状况恶化、不良生活方式等因素有关，继而引起生育能力降低[1,2]。国内对不同省市男性精液质量有相应报道[8-10]，但由于缺乏长期监测的数据， 难以评估我国男性精液质量的变化， 目前部分地区的精液质量下降已经被多数学者所接受。 我们的研究通过调查1705 例甘肃省男性精液常规情况及潜在影响因素的作用， 发现省内男性精液质量情况不容乐观，年龄、民族、地区是影响精液质量的相关因素，可能是导致男性生育力低下的主要原因。

表4 影响精液质量的单因素分析(n=1705)

表5 男性精液质量与因素相关性分析(多元线性回归)

我们的研究中精液常规全部符合第4 版WHO 标准仅有359 例（21.06%），低于全国七省市[11]男性精液质量调查的平均水平（42.3%），提示我省男性精液质量水平低下。 而一项针对兰州地区[10]的研究却显示精液质量完全正常的男性比例为11.5%，这可能与相关研究的研究对象仅包括就诊的不育男性，而我们的研究对象还纳入了女性因素不孕夫妇中的男性有关。 1705 例精液数据中69.38%表现为（a+b）级精子百分率下降，68.45%为精子活动率下降，提示（a+b）级精子百分率及精子活动率下降是精液异常的主要原因，与付莉等[12]在川南地区的研究结果一致。 精液质量评价指标中（a+b）级运动精子百分率中位数（35.41%）低于兰州地区[13]对男性不育患者的研究（44.59%），精子活力的降低影响精子的受精能力，是导致男性不育的重要因素[14]。 研究显示无精子症在回族及藏族男性中发病率高于汉族男性[15]，我们的研究中检出无精子症患者26 例（1.52%），低于青海地区[15]（63，5.00%）及新疆地区[16]（41，2.73%）相关报道，这可能与我们的调查对象中大部分为汉族男性有关。无精子症分为先天性生精障碍和输精管梗阻，是导致男性不育的绝对因素。精液常规检测作为男性不育的一般检测项目，可尽早发现无精子症患者，结合细胞遗传学检查对疾病的诊断及辅助生殖技术的开展有重要意义[17]。

统计结果显示年龄在40 岁以上的男性精液量显著下降，并且随年龄的增长，精液体积有显著下降趋势（P＜0.05），与彭娅娅等[18]的结论一致，可能与精囊腺和前列腺分泌活力下降有关。 我们的研究表明年龄与精液密度呈正相关，但文献对其说法不一。 清远地区的调查发现， 精子密度随年龄的增长呈现先上升后下降的趋势[19]，这与男性生理周期变化一致，25 岁前男性生殖系统发育不完全，精液浓度较低，30～35 岁达到高峰，是生育能力最优时期， 后随着性腺器官的衰老及生理机能的减退，精液质量逐渐下降。 这可能与活性氧产生增多，导致遗传信息的完整性及生育能力的降低相关[20-22]。阎一鑫等[10]的研究通过回顾性分析4537 例不育男性的精液数据，发现精子密度随患者年龄呈增长趋势。 特别的，有证据表明精子密度的增加与精子DNA 碎片化增加直接相关，是导致男性生育力低下的重要因素[21]。 然而Martine Nijs[23]的研究却指出男性年龄与精子密度没有显著相关性， 并且在控制女方年龄影响作用的条件下， 男性年龄的增加并不会导致受精率下降等妊娠结局的改变。 但是，由于研究对象不同，年龄分组的差异以及潜在因素的影响， 年龄与男性精液质量下降的相关性仍不清楚，需进一步研究。

我们的研究发现， 民族因素也对精液参数有一定影响。 线性回归结果显示，精液pH 在民族分组中有下降的趋势，汉族男性精液pH 最高，回族及其他民族较低（P＜0.05）。 精液pH 过高或过低都可能导致酶活性不同程度的下降，继而影响精子活率、活力等评价指标[24]。我们的数据显示汉族男性精子密度比省内其他少数民族高，谢伟等[25]在广西壮族自治州的研究中也提出了类似的结论。 Liu 等[26]调查新疆、青海、西藏等少数民族聚集地的男性不育状况， 发现上述地区少数民族男性少弱精患病率高于汉族男性。一项昆明地区的研究[27]也证实了上述观点， 提示种族差异及遗传背景可能是导致少数民族男性不育症高发的重要原因， 而这对不育夫妇辅助生殖的妊娠结局有一定影响[28]。居住环境也对精液质量有一定作用， 有学者通过检测中高海拔地区男性不育患者精子中相关基因表达情况， 发现当地少弱精子症患者基因表达显著下调， 这提示长期处于中度海拔低氧环境可能与精液质量下降相关[29]。 此外，少数民族地区医疗水平有限， 医疗知识的缺乏及观念落后是导致精液质量下降不能得到有效控制的原因之一。

文献表明， 地区及环境是影响男性生育力的重要因素[30,31]。 我们发现，陇南及白银地区的少弱精子症患者的患病率最高，提示两地男性精液质量低下。 甘肃省是我国的旧重工业基地，冶金、电力、煤炭、石油、化学、机械工业为省内支柱产业，工业污染严重。 陇南地区为旧有色金属工业区，白银则为铜、铅、锌等有色金属冶炼的主要地区。 近年来虽然大力发展工业转型及企业改革，但是由于重工业比重长期偏高，难以完全转型，加上地处西北，气候恶劣，省内居住者接触环境污染物风险较高，引起精液质量的下降。 研究显示不同职业暴露下，精液参数有着不同程度的改变[32]。 一项在甘肃定西的研究发现当地男性精浆铅含量较高者精子活力较其他组显著下降，精子畸形率也有增加[7]。这在一定程度解释了省内部分工业地区男性精液质量下降的原因，提示我们应重视并加强大众健康常识的普及和环境污染的治理，加强职业防护，提升男性的精液质量。

结 论

我们的研究提示甘肃省育龄男性精液质量普遍低下，主要表现为精子活率及活力下降。 年龄、民族、地区差别及环境因素是可能造成精液质量下降的原因，了解各因素对精子发生的影响作用对明确省内男性不育症病因及开展临床个体化治疗有重要意义。 通过对男性不育患者的精液常规检查可反映生殖系统基本状况，初步评估生育能力，但明确病因仍需进一步做Y 染色体AZF 基因微缺失的筛查及染色体核型检查， 根据细胞遗传学检查结果为男性不育的临床诊断和指导妊娠提供科学依据及指导方法。 此外，还应进一步提高居民健康意识，尽早发现疾病进行就医诊疗；同时积极进行环境治理，增强相关职业防护，提高精液质量。