彭 红，李 梅，彭巧丽，廖常菊

（自贡市第一人民医院儿科门急诊，四川 自贡 643000）

气管插管是建立人工气道、保持气道通畅、恢复通气的必要措施，在儿童院前急救转运中保证气管插管的有效性是最重要的措施之一，但因各种原因容易造成非计划拔管。非计划性拔管（unPlanned extubation，UE）又称意外拔管（accidental extubation，AE），是指患者有意造成或者任何意外所造成的拔管，即非医护人员计划范围内的拔管[1]。国外发生率为1%～36%，国内UE发生率4%～26%[2]。气管插管非计划性拔管（unPlanned endotracheal extubation，UEE），虽然发生率较低，但后果最为严重，尤其在院前急救转运中，救护车空间小、路途颠簸、操作难度大，如发生非计划性拔管，可造成严重的并发症，甚至威胁病人的生命。本科自2017年1月至2018年12月，共发生6例(6/39：15.3%)气管插管非计划拔管，借此分析原因，寻找转运气管插管患儿防非计划拔管的最佳策略，保证转运安全。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我科自2017年1月至2018年12月共发生气管插管非计划拔管6例，均为经口气管插管。其中因堵管2例、意外拔出3例（含深度不当2例，过深退管过多1例，过浅、下车时牵拉1例）、因型号不当重置1例。发生在转运前上车时4例，下救护车1例，转到病房后1例；重插5例，未重插1例；成功转运5例，死亡1例。肺出血2例，新生儿窒息2例，呼吸窘迫1例，肺炎合并先心病1例。年龄最大2月，最小45分钟，（1天内新生儿5例）。市内1例，市郊5例，平均转运半径42 Km。平均现场处置时间36分钟；平均转运时间43分钟。夜间2例，白天4例。转运人员4年以下医生2例，护士1例。

1.2 方法

回顾性分析因本科因院前急救转运发生气管插管非计划拔管不良事件的病人资料，发生过程，使用根因分析和循证策略，找出原因及制定对策。

2 原 因

2.1 患者因素

分泌物多，肺出血或胎粪污染时，血凝块或痰栓（含胎粪）堵塞；躁动；挤压球囊不当致人机对抗。

2.2 导管因素

因情况紧急或经验不足使导管型号选择不当，插入过深或过浅，导管固定不牢固，胶布选择、固定方法不当；出汗和分泌物多；导管气囊充气不足或破裂[3]；另转运中呼吸机螺纹管缺乏缓冲长度，弯曲折叠，头部未妥善固定，摆动幅度大，拉扯致脱管。

2.3 搬运因素

患儿小轻习惯怀抱转运；无电梯，未使用平车或暖箱；转运配合不好，不同步，不协调，上下车或楼梯、放入暖箱时尤其突出；行走中、床旁操作未妥善固定或只固定导管尾端，极易钩碰、牵拉致非计划性拔管。

2.4 医务人员因素

转运人员数量和能力不足，防意外拔管知识缺乏、经验不足，预见性差、评估、处理不足，未适时吸痰；紧张忙乱、操作不当，后退过深的导管时意外退出；应急处理能力不足；院前急救危急重患者时，医护人员未按能级配备。未用镇静剂和肌松剂药物、未使用约束。

2.5 环境因素

救护车空间窄；基层医院病区无空调，新生儿穿棉衣，包被厚，上车放入暖箱前未松包被，塞入和去包被时易牵拉；夜间转运上车时更注意防跌倒，防拔管注意力不够。

3 对 策

3.1 提高转运人员防气管插管非计划拔管素质能力

对护士进行专科技术培训后，意外拔管发生率明显下降，推荐持续质量改进团队和护理人员教育和培训在儿童非计划拔管的作用。强化防意外拔管意识，对全科医护人员进行防气管插管意外拔管相关知识及医护抢救配合培训和管理，将气管插管及导管固定操作照片、录像、课件上传微信群和蓝墨云班课，监控并通报下载学习情况；改被动为主动学习，以讨论、引导式教学，一对一现场操作指导，反复练习；模拟演练、考核；分批次参加高级生命支持培训；举办继教讲座，培训指导下基层，提前介入基层医院危急胎儿的窒息复苏，提高基层医护人员防非计划拔管意识和能力；主动分享，相互监督、追踪落实情况。

3.2 做好转运前评估及准备

3.2.1 防非计划拔管的评估及预处理

在院前环境中，保持警惕是确保ETT保持适当位置的关键，转运前准确地综合评估患儿病情及脱管风险，包括年龄，检查确认好气管导管型号、深度适宜，导管通畅、在位，固定妥当，导管气囊是否充气良好，将普通胶布或已湿的、粘性差的胶布更换为3M强力胶布。并每小时评估气管内插管的位置、胶布的完整性和清洁度。转运前充分清理呼吸道，选择正确的呼吸机模式和参数，如有出血或粪染患儿，正压通气选稍高的PEEP[4]。

3.2.2 做好转运前物资准备

确认救护车内及急救包内物资完好备用，急救包内备简易呼吸器、插管用物、喉罩等用物并一直随手携带，一旦发生非计划拔管可快速应对。

3.2.3 院前急救转运人员的安排

按转运病情危重原则配备[5]，根据病人病情，对气管插管病人安排有2年以上急诊经验或经高级生命支持培训的的医生，有急诊进修或专科护士证或经高级生命支持培训护士出诊转运。搬运人员不足时请司机、当地医护人员协助。

3.2.4 标准化的转运详案

制定标准化转运详案，包括人员数量、分工、协助配合，转运路线、工具、携带的急救物品、突发事件应急处理方案等。转运团队人员由医生或有经验的护士统一指挥、明确职责、加强沟通、搬运者尽量步调一致，避免拉扯造成非计划拔管。条件允许尽量推平车或暖箱，先在病房将病人及呼吸机等用物整理固定好后上车。保持呼吸道通畅，专人负责管管道，如需挤压球囊则一人固定导管口角处，另一人固定导管尾端并挤压，注意正确操作，勿人机对抗。上下车是关键环节，上车时挤球囊者先上车，站靠呼吸机侧(头侧)，协助先松开包被，再将患儿放进暖箱或平车；搬动和转运前、后必须检查确认导管在位，固定妥当；途中随时观察，动态评估，持续到转运结束。

3.3 妥善固定

妥善固定气管导管、呼吸机螺纹管、患儿及平车或暖箱。气管插管固定不当是导致UEE 的重要危险因素之一，因此对导管进行妥善的安全固定以减少非计划拔管被强推荐。急救转运需在简便操作条件下起到高效固定气管插管的效果[6]，Queensland急救指南推荐[6]布带法和导管固定器用于经口内气管插管固定，但布带胶布联合固定法、工字形，操作复杂，耗时，不推荐在院前或急诊部门使用[6]。气管导管固定器在进行胸外按压时不容易发生气管插管导管位移，并且操作省时非常适合急救抢救使用。新型的儿童气管内插管固定器根据病人大小有不同型号，材质更好，有软衬垫，能够减少压伤等并发症，最大限度地提高病人的舒适度。也采用推荐的宽 2.5 cm× 长 15 cm 3M强力胶布Y形固定，注意避免胶布粘在手上带出导管。患儿头部用固定枕固定，将呼吸机螺纹管留够缓冲长度，接头及管道放在暖箱周围两条防撞条之间固定，必要时可用充气手套支撑管路，使不折叠、拉扯，颠簸路段用手固定好导管；肢体与防撞条用安全带一并约束，如躁动明显者可适量镇痛、镇静。

3.4 有效处理气道分泌物

正确评估吸痰指针，适时吸痰，避免频繁吸引或长时不吸引，特别是肺出血患者。正确操作导管内吸痰，断开时固定好导管，吸痰管插入深度等于导管插入深度加上外露长度，避免深部吸痰导致的不适诱发咳嗽致意外拔管。连接密闭式吸痰管吸痰，密闭式吸痰可减少呼吸机治疗中断、交叉感染和环境污染等问题，减少断开呼吸机和导管的机会，降低非计划拔管。

3.5 意外拔管的处理

认真做好各种预防导管脱出的护理和观察，如有呼吸困难加重、血氧饱和度下降等病情恶化时应考虑是否发生了导管移位、堵管、气胸或呼吸机故障，一旦确定发生非计划拔管，需立即评估确定是否需重置，需要则立即重置，对反复插管困难的病人可用喉罩替代。

总之，加强培训和管理，做好转运前评估、预处理和转运中的观察，标准化的转运计划详案，选择合适的搬运工具和方法；导管应在正确的位置并妥善固定，呼吸机管路应得到良好支撑；适时吸痰，用安全带一并约束肢体，如躁动明显者适量镇痛、镇静，是院前急救转运患儿防非计划拔管的有效对策。