黎素萍

（江苏大学附属澳洋医院肿瘤科，江苏 苏州 215618）

1 病例介绍

患者，男，65岁，患者2016年9月13日行直肠癌根治术，术后予以“奥沙利铂+卡培他滨”化疗一疗程。为续行化疗于2016年10月29日入住我科。诊断：直肠癌术后（T3N1M0)。入科查血示白蛋白44.2g/L，前白蛋白202mg/L，谷丙转氨酶14U/L，谷草转氨酶23U/L，白细胞3.0*10 9/L，血红蛋白105g/L。为拟行化疗，于10月29日左前臂行B超引导下PICC置入术，PICC操作由取得PICC置管资质的专科护士进行，操作过程顺利，置入左贵要静脉，导管头端位于上腔静脉，穿刺处以明胶海绵加纱布加压止血。10月30常规换药发现明胶海绵及纱布有少许渗血渗液，继续予以明胶海绵压迫穿刺点，于10月31日行奥沙利铂联合希罗达全身化疗，置管后第3天发现淡黄色液体全部浸湿明胶海绵，去除透明敷料及明胶海绵观察穿刺点，液体输注过程中有透明液体少量渗出，液体输注速度正常，穿刺处无红肿热痛，患者较担心是否会影响到以后的治疗，想要拔除导管。

2 辨 别

导致PICC置管后穿刺点渗液的原因很多，①纤维蛋白鞘形成，由于不同程度的血管内膜损伤，可以激活凝血系统，损伤内皮细胞，促进血小板和白细胞粘附于内皮细胞上，凝血因子的激活生成凝血酶，使纤维蛋白原转变成纤维蛋白[2]，从而形成纤维蛋白鞘。纤维蛋白鞘以输液速度减慢为首要表现，并出现穿刺处渗血、渗液及患者肿胀，B超检查和影像学造影可确诊[4]。②局部淋巴液渗漏，上肢浅淋巴管数量较多，循贵要静脉前行，浅淋巴管位于皮下，与浅静脉伴行，任何侵入性操作均有可能引起不同程度的组织损伤[5]，多次穿刺或送管穿破淋巴管，或扩皮过大过深可切断淋巴管；③导管破裂的可能，血管内靠近穿刺点的导管破裂可导致穿刺点渗液，输液时尤为明显[1]，与暴力送导管或高压冲封管有关；④患者自身因素，肝功能受损、营养状况差、皮下脂肪少、血中白蛋白低致血浆外渗；⑤穿刺处局部炎症反应，与穿刺后维护不当有关。

该患者该患者食欲好，营养状况好，血管弹性好且充盈，肝功能正常，血白蛋白及前白蛋白均正常，予以抽回血顺利，输液速度正常，但在输液及冲封管过程中可见无色渗液渗出，无法辨别是何种原因所致穿刺处渗液。为确定原因11-02予以静脉造影观察，体内整个导管没有渗漏，导管尖端没有包膜包裹，造影剂未形成伞状回流[4]。穿刺处及周围皮肤无红肿热痛等症状。可确定为是穿刺过程中损伤淋巴管导致渗液。

3 护 理

3.1 针对渗液原因实施护理

使用专业的中心静脉置管换药包，换药过程做到无菌及自我防护，现用75%酒精棉棒去除油脂及周围渗液，避开导管，再用1%碘伏棉棒消毒待干。戴无菌手套，用无菌剪刀剪裁康惠尔透明贴2.5*2.5cm和康惠尔泡沫敷料3.0*3.0cm,将裁剪好的敷料从任意一边剪至敷料中心，先康惠尔贴透明敷料，将PICC穿过透明敷料开口放于外层，再贴泡沫敷料，同样将PICC置于泡沫敷料的外层，最后摆好PICC位置，用透明膜无张力覆盖[3]。该方法可3-7天换药一次[6]。11-02开始每天换药，11-10改为每3-4天换药一次，12-01改为每5-6天换药一次。12-12穿刺处黄色渗液明显减少。

3.2 妥善固定防滑脱并抬高患肢敷料一旦潮湿、松脱卷边等要及时更换在敷料，最外层加弹力绷带，松紧适宜，抬高患侧肢体，促进淋巴液回流，避免末梢循环不畅引起肢体远端水肿。

3.3 提高患者依从性指导其避免过度活动穿刺侧肢体，避免长时间下垂，避免在穿刺侧肢体穿刺及测血压，保持敷料清洁干燥，发现异常及时就诊。向患者及家属做好解释工作，增加了维护次数及费用，倾听其主诉，表示关心及理解。向其讲解处理成功案例，告知导管对其治疗的重要性。

4 小 结

PICC置入后出现渗液，与患者自身疾病、穿刺方法、导管维护、纤维蛋白鞘形成等诸多因素有关[1]。当出现渗液时需要仔细分析原因，切勿盲目拔管。不能确定是何种原因所致渗液时，可通过静脉造影来确定，静脉造影可清晰判断导管渗液的原因及位置。但会增加费用需要向患者做好解释工作。

使用康惠尔透明贴使得淋巴液渗出时避免直接与皮肤接触，避免渗液引起皮肤局部湿疹的发生，泡沫敷料具有吸收渗液功能，减少因渗液浸渍皮肤引起皮疹的发生，减少导管对皮肤的压力[7]，将PICC置于透明膜下层，泡沫敷料上层，可以便于护士观察导管情况及渗液情况。