高 艳 李 瑞

(1 北京市朝阳区奥运村社区卫生服务中心中医科，北京 100107；2 北京中医药大学针灸推拿学院，北京 100029)

《标幽赋》，原名为《针经标幽赋》，是金元时期的窦汉卿的针灸学术代表著作之一，窦汉卿为古广平肥乡人氏(现今的河北邯郸广平肥乡成安地区)。窦氏博览经典，且又精于针灸，他一生针灸学术著作许多，其中有《针经指南》《医论》等，尤其在《针经指南》之中的《标幽赋》，其体现了临床和理论应用之价值。标幽就是指其隐晦、幽微、深奥又难懂、标而明之的意思，用意赅言简的赋文形式表现出来，同时描述了其刺法、选穴、治疗等临床中的针灸方法。李瑞主任医师是北京中医药大学的博硕研究生导师，首届“教学名师”，现任北京中医药大学学位委员会委员，国家中医药管理局中医师资格认证中心命审题专家，从事临床工作三十多年，针药并用治疗各种常见病、疑难病，对内科、儿科、老年科、妇科、男科等临床各科疾病有独到见解，临床疗效显著。笔者有幸在 2017年初师承于李瑞老师，在李师的启蒙教导之下，基于赋中原文一句有“用大钟治心内之呆痴”，发现大钟穴在治疗呆痴方面具有一定的理论及临床价值，尤其在老年痴呆方面为针灸临床提供了思路与方法。故撰此文“用大钟治心内之呆痴”，以便为拓展临床理论提供一些思路见解。

1 中医对痴呆的认识

痴呆在中医学中为“呆者，不慧、痴也”，指不明白事理之意；其病因大多为情志所伤，年老体虚久病等，最终导致髓减脑消，神机失用，其病位在脑，多以愚傻呆笨为主要临床表现的一种神志性疾病。较轻者多以少语寡言、反应迟钝、健忘等症状；严重则表现为神情淡漠、默默不语、喜怒无常、昼夜分辨不清、外出后归途不知、不欲食又不知饥，甚至二便会有失禁及生活不能完全自理。其病常见于心脑病证较多，可以发生在各个年龄阶段，目前发现老年阶段最常见，所以痴呆疾病常见于老年人，故而当今有老年痴呆一说。中医学中无老年痴呆这一病名，属“呆痴”“善忘”“郁证”等范畴。现代医学却把痴呆归属于老年痴呆，老年痴呆指的是老年人脑功能失调，尤其以智能衰减和性格行为变化为特点，表现有记忆力减退、认知功能的障碍、人格的改变、语言的障碍等精神神经症状。目前随着我国现代化的发展人口老龄化也日渐凸显，本病的发病人数也逐年递增，老年痴呆患病率为6%～8%，患有阿尔茨海默氏病(AD)者占 60%［1］。其实古人早已经认识到肾与脑的关系，脑的形成及功能发育的基础物质来源于肾精，而且脑髓又生于肾。《灵枢·海论》曰：“髓海有余，则轻劲多力……髓海不足，则脑转耳鸣……”，此文说明脑髓的盛衰关系到人的精神和行为活动。清代时期的唐容川在其《内经精义》中也指出了：“事物之所以不忘赖此记性……则在肾精。……化为髓而藏之于脑中。”此文表明肾精的充足，其髓海有余，脑之智能活动就会得到充分发挥。反过来，肾精亏虚，髓海失养，人就会智能失调出现健忘，日渐而呆痴。历代大多数医家提出此病的病机都是以本虚和标实两方面，本虚主要体现在肾精亏虚、髓海不足，标实主要体现在热，痰、瘀痹阻脑络等［2］，本虚夹以标实，神志混沌，神机失用而致。

2 老年痴呆与肾的关系浅析

在《素问·上古天真论》中论及女子可为“七七”，男子可为“八八”，此说明人到了“肾藏衰，天癸竭”，表明人到四十阴气自半，人之肾精在逐年的消耗，最终导致髓海不足，因此，老年痴呆的发病机理和肾之精气的多少有着密切关系。《灵枢·海论》曰：“脑为髓之海”，表明脑的基础物质是肾精，其可化生为脑髓，如脑髓空虚，那就可能发展为痴呆，如脑髓充足就会从脑的思维是否敏捷、认知如何、反应是否迅速、记忆力强度表现出来。《医碥》曰：“在下为肾，在上为脑，虚则皆虚。”《灵枢·经脉》曰：“……髓充，则元神清湛而强记不忘矣”；以上分析探讨肾精与髓海的亏虚是出现老年痴呆的主要原因。《医林改错》中明确指出：“小儿……脑髓未满，高年……脑髓渐空。”以上医籍中记载的条文就已经证明了肾精多少与老年痴呆的发生有着紧密的相互联系。在20世纪90年代初西医学才发现了其下丘脑-垂体-肾上腺素皮质系统(HPA)功能的失调实际上与老年痴呆有着密切关联。人日渐年老肾精必亏虚，五脏也渐虚损，肾精减少逐渐不能充养脑髓则必发健忘为痴呆。肾藏精，元神之府即为脑，肾精上充于脑，其生髓，髓聚而成脑，肾能主智，故而脑之神明都有赖于髓的滋养。精足髓充，则脑神自旺。因此，肾精健旺、则化髓充足，脑功能正常就不会出现健忘、不知所云、愚笨痴呆等临床症状。

3 大钟治疗老年痴呆探微

3.1 大钟穴命名考 大钟，又同名太钟；钟同锺，藏聚之意。《国语·周语》：“锺而藏之”；杨上善曰：“锺，注也”，也就是说经气如同酒注于锺；踵在古文中是足跟部之意，但其又有车后承轸(车后横木)之意，因其穴在踵部如车之踵，表明大钟有支撑全身之作用，其又是足少阴之大络，为肾气之所锺也；为足少阴之别络注之处，故名为大钟。

3.2 大钟穴的特性 《灵枢·经脉》：“足少阴之别，名曰大钟……别走太阳……走于心包下……贯腰脊”；故大钟为肾经络穴，肾经从大钟别出，络属膀胱经，肾与膀胱经相表里，通膀胱经行脊后入络上行于脑，其又并经上至心包下，所以针刺大钟可同时调节肾和膀胱，心包三经经气。体现出膀胱经与肾经相连可以直接入络通脑的内在关联；又在《灵枢·寒热病》曰：“足太阳有通项入于脑者……名曰眼系……在项后两筋间(风府)入脑，阴跷、阳跷……交于目锐眦”。说明阳跷足太阳支络，沟通各阳经；阴跷足少阴支络，沟通各阴经［7］。李时珍的《奇经八脉考》又明确提出阴阳跷脉对其全身起有纵向联系；再从卫气的运行表明“阳气盛则瞋目”“阴气盛则瞑目”，老年人由于气血逐年衰弱，营卫气也运行不利，故出现“昼不精，夜不暝”，因此说明这两条经脉的共同特点与肾精有着密切的关联，卫气实为表现于外的阳气，其根源也在肾气当中。说明各个分支的络脉彼此相通且互相关联，大钟与阴阳跷脉相通与肾精有着关系；再《灵枢·邪客》又言：“……在于心者，……心之包络”，衍化心包可代心受邪和代心行令之说。以上诸篇经典说明了大钟既调心神，又外贯腰脊，可通脑髓之功的中医原理。

3.3 大钟主治老年痴呆的机理 大钟穴的定位在跟腱内缘处太溪穴稍后(下0.5寸)处，《内经》中记载大钟在足跟后踵，大骨上两筋之间，足少阴之络别走太阳，在现代研究已经说明脑-肾-膀胱(HPA) 系统是有密切关联的，肾主藏精，精又生髓，髓属液，液至清纯，髓通于脑，脑为髓之海，脑有九宫百节之结构，脑髓实际又赖于肾精的不断生化，肾精之充足，则脑髓生化有源，脑府为精气神明之用。记得张仲景曾经在《伤寒论》237条原文分析了“善忘”与“络病”甚是相关联的论点，他在老年痴呆方面从“络病”论述诊治奠定了临床理论基础，在经络学辨证中其应属足少阴络脉的病变，老年痴呆早已被提出属于“络病”范畴的病证，“善忘”是老年痴呆早期表现的症状，也是老年痴呆症的最主要临床指征，一络通两经，实际上络脉有加强联系阴阳表里两经之间，有着调节气血，温养周身的组织，维持人体的正常活动，针刺大钟穴具有疏通经络、调畅气血、祛邪外出、滋养筋肉的作用，故以选其络穴治之［3］。

3.4 现代研究 临床上针刺大钟穴受试者时，发现其穴可以激活脑部的一部分功能，其反应在脑部的颞叶、额叶、脑干、苍白球和小脑前叶等处，并且在临床治疗观察与足跟疼痛及腰腿痛的脑部反射中枢相对应，这与上文提到大钟足少阴之络，别走太阳相对应。现代研究又发现，中医的肾虚实质病理，与下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统和下丘脑-垂体-性腺系统是相关联的。也就是说肾虚患者实际上其内分泌系统功能逐渐消退，免疫功能出现了低下，进而影响到其他内脏器官生理功能及有关激素(如糖皮质激素、甲状腺素类、睾酮、雌激素及免疫物质)的分泌［4］；研究还表明，肾虚证还与植物神经系统功能紊乱也有关联［5］。

4 心内之呆痴实为脑之呆痴

上文已经在《灵枢·经脉》中提到，大钟属于足少阴之别，别走太阳并经走于心包下，贯腰脊；此经文说明大钟别行经气上至心包，脏腑心包有代心受邪和代心行令之说，大钟又可下走太阳膀胱经，贯腰脊入络于脑，其使心肾相通。《灵枢·邪客》言“心者……之大主，为精神之所舍也”及“心藏脉，脉舍神”，指出心主血脉是心主神明的物质基础，反之，心主神明又是心主血脉之主宰。《医学入门》谓：“心者……，君主之官。有血肉之心……有神明之心……气血所化，生之本也”。即明确的将实质性的心脏为血肉之心和精神思维活动为神明之心之间的关系逐渐地明确化，指出心可主神明。人之精神活动是由心所统一，五脏六腑，以心肾两脏关系密切；心居上焦，其主藏神，阳气温煦为主，肾居下焦，其主藏精，阴水滋养为主。心阳下达温煦入肾阴，肾阴上济来滋养心阳，此为心肾相交，体现人体阴阳是互根互济的统一整体。明代李中梓的《医宗必读》云：“心不下交于肾……肾不上交于心，精气伏而不用……。昏而不宁。……志意常治而何健忘之有”；《类证治裁·健忘》又言：“……心之精依于肾，脑为元神之府。……更为记性所凭也”；以上医籍条文皆说明心肾水火不济是形成健忘痴呆的常见原因。现代有的医家也认为本病与心肾是有密切关系的。表明了“大钟治心内之呆痴”，实为治脑之呆痴，中医学也已阐述“肾主藏精，而生髓通于脑”。

5 大钟治老年痴呆案举隅

患者，男，66岁。2017年10月20日初诊。其妻代诉：初而忘其家，偶有不识何人，健忘现象，表情有些呆滞，语言尚可流利，偶有头晕，遗尿，多方求治，曾行药物、针灸等各种疗法，效果不显著。近来脑 CT物理检查有腔隙性多发脑梗死，最近2周神志不清，忘记回家路线，昏蒙不知何人，头晕，健忘加重，每晚遗尿多次，浑然不知，神疲乏力，淡漠不语，脉象左右沉细关尺弱，舌淡苔薄。治疗：以大钟、通里为主穴，配穴百会，神庭针刺。2个疗程后，其妻即诉他神智略清，有时能自回家，头晕好转，健忘减轻，可被唤醒如厕，继续治疗5次后，患者无头晕及健忘，神智清楚，可自行回家，夜间自醒来如厕，未有遗尿。此后在门诊接受巩固治疗1个疗程。3个月后随访未复发。

按语：中医治疗老年痴呆，多从健忘开始辨证治疗，从脑髓不充，心神失养，肾精不足、膀胱失司、水道失于约制来考虑。然李瑞老师在临床发现此老年患者属于肾精不足，心神失养所致脑之呆痴，脑髓亏虚而致健忘，膀胱不能气化，心肾失于既济，对膀胱开阖失于统摄之功能以致遗尿。李师曾经强调 “调心神使主明”，调心神对人体有着极为重要的作用，其临床常用通里、神门、内关等腧穴。［6］通里为手少阴之络穴，并与大钟同为络穴； 《辨证录·呆病门》云：“肾水资于心……心火资于肾，则智慧亦生生无穷”。因此，李瑞老师临床治疗老年痴呆时，通常大钟配通里交通心肾，冀以心主神明，肾有所藏，上下相济之用。例如 《百症赋》曰 “……往通里，大钟而明”，和大钟治心内之呆痴相吻合，其中虽未明言治疗老年痴呆，但病机却是相同，因此老年痴呆与心肾相关，交通心肾以约束膀胱而止遗尿。再针督脉百会和神庭二穴，致心脑相通，醒其神，以唤起心神对膀胱的调控，在受到膀胱充盈刺激时使其及时醒来。

6 结语

从历代针灸著作大钟与太溪、照海主治文献对比说明，大钟主病腰脊痛，嗜卧，欲闭户而处，少气不足，虚则腰痛补之，都是体现通脑益髓，肾精足髓自充，脑充神旺；太溪虽在足内踝跟骨间，为足少阴经脉所注为输土，有湿土克肾水，偏于祛湿清热之功；照海虽在足内踝下在踝骨与软骨间，但为阴跷脉所生，主治痫病，抑郁之症，少有生髓；前人张仲景也曾提出老年痴呆属于络病病证，大钟属肾脉之络穴，所以是最佳首选之穴。老年痴呆主要病位在于脑部，脑为元神之府，其又与肾精充足与否有着密切关联，大钟为足少阴肾经之络穴，在踝后绕跟后别走太阳，并上走于心包下，贯腰脊，为此表明大钟穴是通过相表里的足太阳膀胱经入络于脑；且又并走于心包下，心包有代心受邪和代心行令之说，心主神明，肾主骨生髓通于脑；窦氏提出“用大钟治心内之呆痴”实为脑之呆痴，目前有现代研究及验案，皆说明大钟穴对脑部功能的影响有其对应联系，治疗老年痴呆具有较好的疗效；大钟穴在临床为此可作为治疗老年痴呆的经验常用穴。古话有“人老足先竭”之说，肾虚衰，人亦老。老年痴呆目前为常见病，其不仅危害老年人的身体及身心健康，而且给患病家庭带来严重的经济负担。笔者愚庸学浅，且著有此文，请同行以指正。