左旭锐，肖照岑

（天津中医药大学，天津 301617）

咳嗽既是症状，也是病名，主要为邪犯于肺，肺气上逆，冲激声门而发。辨治咳嗽，肖照岑教授非常重视“痰瘀同源”理论，主张痰瘀同治，在化痰止咳平喘的同时，兼顾活血，善用活血通络之药进行治疗，屡获良效。笔者有幸跟师学习，收益颇大，对运用“痰瘀同源”理论辨治咳嗽深有体会。

1 “痰瘀同源”理论渊源

“痰瘀同源”理论，在《黄帝内经》中就有较为系统的论述。在生理上，其阐明了津血同源的相互关系。《灵枢·邪客》曰：“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血，以荣四末，内注五脏六腑。”其中痰来自津，瘀本乎血。在病理上，其体现了痰饮与瘀血的相关性。《灵枢·百病始生》曰：“温气不行，凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成矣。”“凝血”即瘀血，“津液涩渗”势必停而成痰、酿瘀，进而痰瘀同病。此后，历代医家对“痰瘀同源”理论不断发展完善。《金匮要略》指出“经为血，血不利则为水”，提示血与水的病理因果关系。《诸病源候论》曰：“诸痰者，此由血脉壅塞，饮水积聚而不消散，故成痰也。”说明痰之形成多由血脉壅塞为瘀而成痰瘀互结之变。《丹溪心法》云“痰夹瘀血，遂成窠囊”，需痰瘀同治方能获效。张景岳曾说：“咳而多痰者，水泛于上，血化为痰，亦谓之‘白血’。”“白血”二字将痰瘀相关性阐述无遗。《血证论》谓“须知痰水之壅，由瘀血使然”“血病不离乎水”“水病则累血”及“痰亦可化为瘀”，揭示了痰饮与瘀血在疾病的过程中往往相互转化，胶结不解。

2 “痰瘀同源”与咳嗽辨证

咳嗽与“气、血、水”密切相关，气属阳，为人之阳气，血与津液的正常运行全赖气之推动，若气滞，则津停为痰，血滞为瘀，进而痰饮伏肺，痰瘀胶结。又李梴《医学入门》曰：“肺胀满，即痰与瘀血碍气，所以动则喘急。”可见痰瘀咳嗽为咳嗽的重要证型之一，多表现为咳嗽，气喘，咳痰不爽，痰黏难咯，痰中带血，口干口苦，胁痛，口唇色暗，舌暗红有瘀斑，苔腻，脉弦滑或沉涩等，与现代医学中的慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病、咳嗽变异性哮喘、肺炎以及肺癌等密切相关。临床上，痰瘀咳嗽的形成多责之于情志因素：情志不遂，郁怒伤肝，则肝失调达，气机不畅，血郁为瘀，且肝郁日久化火，循经犯肺，木火刑金[1]，故肺气虚损，痰瘀阻滞。此外肺热壅盛，炼液为痰，痰浊停留，壅滞血脉，阻碍气之升降出入以及咳嗽反复发作，日久病邪入络，影响血行等亦可导致痰瘀咳嗽。

3 “痰瘀同源”与咳嗽治疗

3.1 常用治法 痰浊、瘀血贯穿于咳嗽的全过程，治疗上要重视痰瘀同治，以期“痰化则瘀消，血活则痰祛”。肖照岑教授治疗痰瘀咳嗽时常用以下治法。

3.1.1 理气疏肝，祛瘀消痰 痰瘀为津血停聚而成，津血赖气化以宣统，气滞则血瘀痰结，出现上气咳喘阵作、痰滞咽喉咯之难出、口苦、胁痛、舌暗苔薄黄、脉弦滑等症，应以加减泻白散为基础，加行滞开郁之柴胡、龙胆草、白芍、佛手、郁金、沉香等治疗。

3.1.2 清热肃肺，豁痰祛瘀 外邪侵袭，日久入里，化热积毒，形成内热、瘀血、痰浊夹杂之证，出现剧烈咳嗽、咯吐大量腥臭脓痰、口咽干燥、舌红苔黄腻、脉弦滑等症时，以清金化痰汤为基础，加用金银花、鱼腥草、生石膏、玉蝴蝶、赤芍、前胡等治疗。

3.1.3 祛痰化瘀通络，益气养阴 痰瘀既是病理产物，又可成为致病因素，咳嗽迁延日久，痰浊瘀血胶结成块，出现咳嗽咯痰、咳声短促、咯血或痰中带血丝、胸闷、气短等症时，在二陈平胃散和三子养亲汤基础上加化瘀散结之浙贝母、海浮石、山慈菇、夏枯草、延胡索、赤芍，通络止痉之蝉蜕、地龙以及酸收补肾纳气之白芍、五味子、诃子肉、山茱萸等治疗。

3.2 经验对药 痰瘀互结是咳嗽重要病机，痰瘀同治是咳嗽重要治法。肖照岑教授治疗咳嗽经验丰富，临证时善用以下对药。

3.2.1 海浮石、赤芍 海浮石味咸，性寒，主入肺经，体轻上浮，专走上焦，既可清肺化痰，又能软坚散结，正如朱震亨所言：“海石，治老痰积块，咸能软坚也。”赤芍味苦，性微寒，可清热凉血，祛瘀止痛。二药伍用，一化痰一活血，使痰化瘀祛，则肺肃清、嗽自宁。

3.2.2 蝉蜕、地龙 蝉蜕味甘，性寒，入肺、肝经，可除风止咳，现代药理证实其具有镇咳、祛痰、平喘、解痉、抗感染的药理活性。地龙味咸，性寒，可清热平喘，息风通络。此对药可搜剔经络，祛风化痰止痉，适用于痰瘀日久入络，病位较深者。

3.2.3 白芍、五味子 白芍味苦、酸，性微寒，王好古评价其：“理中气，治脾虚中满，心下痞，胁下痛，善噫，肺急胀逆喘咳……”且叶天士治疗咳嗽时善用白芍[2]。五味子味酸，性温，入肺、心、肾经，《本经》谓其：“主益气，咳逆上气……”咳嗽治疗时宜将宣肺和疏肝相结合[3]，白芍、五味子酸收之性较强，两者合用，既可敛肺止咳，又能疏肝、益肾，正与《素问·藏气法时论》中“肺欲收，急食酸以收之，用酸补之，辛写之”相符。

4 验案举隅

患者王某，女性，45岁，咳嗽1周。自诉1周前受凉后出现发热，时测体温38．6℃，伴有恶寒，流涕，查血常规示：白细胞数（WBC）：11．5×109/L，中性粒细胞百分比：79%。后服用头孢类抗生素治疗，效果不佳，遂来就诊。刻诊：咳嗽，入夜尤甚，伴有少量黄痰，咯吐不爽，咽干，口苦，性情素郁，舌暗红苔薄黄，脉沉，左关尤甚。西医诊断：支气管炎；中医诊断：咳嗽；证型：肝火犯肺，肺热痰瘀；治法：清肺止咳，化痰祛瘀，疏肝理气。处方：鱼腥草30 g，生石膏20 g，龙胆草 10 g，炙麻黄 9 g，苦杏仁 10 g，白芍 12 g，五味子 12 g，白前 12 g，紫菀 12 g，款冬花 12 g，蝉蜕12 g，地龙10 g，海浮石15 g，赤芍12 g。每日1剂，水煎分2次温服。服药7剂，诸症好转，又服7剂乃愈。

按语：本病系外邪侵袭，入里化热，加之肝气郁结，日久化火，循经犯肺，木火刑金，终成肺热内盛，痰瘀互结之证。方中用鱼腥草、生石膏清肺热，用龙胆草泻肝火，用炙麻黄、苦杏仁、紫菀、款冬花、白前宣降肺气、止咳化痰，用海浮石、赤芍治顽痰、化瘀血，用蝉蜕、地龙通络止痉，用白芍、五味子敛肺疏肝、养血生津。诸药并用，合清热、化痰、活血、疏肝为一体，切中病机，故医效彰然。

5 小结

“痰瘀同源”理论主要基于津血同源，体现在痰瘀同病、互结、同治等方面，为临床上多种疾病辨治提供了有效指导。将“痰瘀同源”理论运用于咳嗽辨治，是古代中医理论与现代临床实践有效结合的产物，拓宽了咳嗽辨证思路，丰富了咳嗽治疗方法，为某些顽固性咳嗽辨治开辟了新途径，对中医理论发展具有启迪和指导意义。