社会工作介入男男性行为人群艾滋病预防的伦理困境

2019-01-08陈晓东黄镜颖

中国社会医学杂志 2019年5期

陈晓东，黄镜颖

近年来，艾滋病感染在男男性行为(men who have sex with men，MSM)人群中迅速蔓延，尽管近几年提出和实施了一系列干预策略，但防治效果仍然不够理想。MSM人群作为典型的亚文化群体，其艾滋病感染和传播途径受到多种因素影响[1]。通过文献研究发现，越来越多的学者开始关注MSM人群艾滋病感染的危险因素和防治策略[2]，但少有研究关注在防治过程中，社会工作者会遇到各种各样的价值观念和伦理道德冲突。本文基于社会工作者介入的视角，分析社会工作介入MSM人群艾滋病预防的伦理困境，以期得到社会更多的关注和思考，为专业社会工作服务更好地在MSM人群防艾中落实。

1 MSM人群概念界定与特征

MSM人群是一类特殊的群体，是英文men who have sex with men的简称，中文译为男男性行为群体，是指男性与男性发生性行为者，包括男性同性恋者、双性恋者和在特殊情况下发生同性性行为的男性异性恋者。MSM群体是一种类似同性恋又有别于同性恋的新群体，但在中国传统的孝感和耻感文化背景下，大众对其性行为方式存在不满、偏见或歧视。现今，MSM群体规模急剧加大，感染艾滋病的概率高居不下，日渐受到政府和社会的关注[3]。

MSM群体的特征是隐蔽，他们被掩盖和淹没在异性恋为主流群体的社会中。MSM人群普遍安全意识薄弱，对朋友家人的责任心较差，了解和掌握预防艾滋病的知识和技能不足；绝大多数MSM人群有过高危性行为后没有进行过专业HIV和梅毒检测，对自身健康状况不够了解。近几年，中国疾病预防和控制中心数据显示，MSM人群不断扩大，并呈年轻化演变[4]。

2 MSM人群与艾滋病

艾滋病(acquired immunodeficiency syndrome，AIDS)，是由于感染艾滋病病毒(HIV)引起的。HIV是一种能攻击人体免疫系统的病毒，使人体逐渐丧失免疫功能，进而感染各种疾病，并可引发恶性肿瘤，其死亡率较高。

MSM人群虽然隐蔽，但却是艾滋病感染或扩散的高危人群之一。原因在于，第一，该群体高危性行为频繁发生，多性伴现象普遍存在；第二，MSM人群数量较大，据中国疾病预防控制中心估计占总人口的3%～5%；第三，MSM人群中的男性同性恋者多数会与异性结婚，扩散艾滋病的感染人群；第四，MSM人群中性交易也普遍存在；很多男性卖淫者与同性和异性均发生性关系[4]。

“早发现”是艾滋病有效控制和治疗的关键，全国各地的疾病预防控制中心都能免费检测HIV，但因MSM群体不愿暴露身份，主动去疾控中心检测的人很少。因此，政府很难接触到这类群体，使得预防和控制MSM人群HIV感染传播或二代传播的工作举步维艰，非常需要专业的社会工作者的介入。

3 社会工作者介入时遇到的伦理困境

社会工作不仅是一种专业知识和技巧的实践，更是一种道德的实践。社会工作服务过程中的道德观、价值观的选择，对社会工作者的服务至关重要。所以在社会工作专业化进程中，伦理议题一直备受关注。社会工作中的伦理困境是指由于社会文化的多元化和人们伦理价值观念的多样化，在实践中会发生各种各样的价值观念和伦理道德冲突，面对这些冲突，社会工作者左右为难。

社会工作在介入减缓MSM高危人群的艾滋病感染速度、遏制艾滋病由高危人群向普通人群蔓延的过程中，面临着各种伦理困境和挑战。

3.1 专业关系与社会工作者无形恐惧的抉择

专业关系是社会工作者与MSM服务对象间态度与情感的互动，是社会工作者协助服务对象与环境和谐相处的一种合作关系的建成，是社会工作者与服务对象的一种有意义的联结，能激发动力，使其受到影响并愿意接受协助。介入的社会工作者认为，MSM人群和平常人一样，只是性取向异于主流倾向，社会工作者站在MSM人群的角度上，尝试以理解、包容的心态与他们进行沟通。

但服务过程中，部分社会工作者在与MSM服务对象接触后，会出现一种无形的、来源于艾滋病感染的恐惧感。原因在于，一是基于隐私保密，社会工作者对服务对象是否感染艾滋病不知情[5]；二是对艾滋病本身的恐惧。艾滋病感染的三种主要途径是：性传播、血液传播、母婴传播，与艾滋病病毒感染者和患者的日常接触是不会感染艾滋病的。但尽管如此，恐惧依然存在。比如在对MSM人群家访过程中，服务对象递上来的水或水杯等社会工作者一般是不会接受的。但服务对象为表示他的诚意，会表明杯子是一次性的或者已经消毒过了，如果社工再次拒绝的话，会出现服务对象对社工的信任危机。

社会工作者与服务对象的专业关系，是通过双方接触过程中一点一滴建立起来的，当这种无形的“恐惧感”出现时，社会工作者的引导至关重要。

3.2 保密原则与伴侣权益的选择

保密原则意味着社会工作者在没有当事人许可的情况下，不得向任何人披露从他那里获得的资料，特别是个人隐私，这在社会工作实务中尤为重要。如MSM这种性行为属于个人生活行为，社会工作者在介入时难免会涉及到服务对象的个人基本信息、同伴关系及家庭情况等，所以社会工作者要注意保护MSM群体的隐私[6]。保密原则直接影响到社会工作专业关系的建立、服务对象的理解信任以及专业服务能否持续进行等。伴侣权益是指伴侣有知情权和自身生命保护权，即MSM人群伴侣有知晓对方情况和保护自身生命安全的权利。

当MSM人群中有艾滋病患者或HIV检测呈阳性时，介入的社会工作者就会面临保密原则和伴侣权益的选择困境。如一名HIV检测呈阳性的MSM服务对象，向社会工作者透露他和多名性伴侣保持着没有采取保护措施的性关系，他表示这样做不对，但又怕告诉伴侣后，伴侣会离开。如果社会工作者遵循保密原则，将会威胁到服务对象性伴侣的人身健康安全，甚至在伴侣不知情的情况下，将HIV病毒不断扩散出去，危害社会。如果社会工作者尊重伴侣的权益，就有义务提醒或警告该服务对象的性伴侣，他/她的性行为如果不采取保护性措施就会有危险。这种将服务对象私人信息泄露的行为违背了保密原则。虽然并不是每个同感染HIV病毒的MSM人群发生性关系的人都会受到感染，但从伦理角度出发，服务对象的多名性伴侣都处在危险边缘。保密原则和保密例外该如何界定，保密原则与伴侣权益又该如何选择，这些都困扰着社会工作者。

3.3 案主自决所引发的伦理两难

案主自决是指MSM群体有权利不受他人影响，自己做出决定。但人类在社会框架中，必然会受到方方面面的影响。有人认为，“同性恋是在人类社会中普遍存在的一种行为模式，古今中外，概莫能外”。那么，MSM群体的行为是否也是社会中普遍存在的一种行为模式？MSM人群发生性关系后，有四种选择：第一，分开，继续寻找性伴侣；第二，沉默，与固定伴侣发生性行为；第三，出柜(指向他人公开自己的性取向或性别认同的行为)，向家人和社会公布“身份”，选择结婚；第四，掩盖，隐藏“身份”与异性“形婚”(形式婚姻)。服务对象的决定，考验着社会工作者的伦理抉择[7-8]。

从案主自决角度，社会工作者应尊重和支持案主的决定。如果社会工作者支持服务对象的第一、二种决定，特别是第一种决定，那么可能会出现性伴侣的频繁变换，而加快了艾滋病病毒传播的速度，也增加了艾滋病感染的风险；如果支持服务对象的第三种决定，在国内法律没有承认同性恋合法的情况下，根本无法为其提供法律方面的援助；如果支持服务对象的第四种决定，例如一些服务对象主动期望改变自己的性取向，但是一段时间后又重新回到MSM群体中，或是迫于家庭压力和自身压力，和异性结婚，但婚后还是保持原有的MSM性生活行为。这时介入社会工作者又该如何选择，是否要告知“形婚”对象真相，这里也涉及到保密原则和伴侣权益的多重选择。

在社会舆论压力下，MSM人群大多不愿公开承认自身性取向，更不愿外界介入，即使有些已经出柜，也只是在“gay(男同性恋)圈”中出柜，不会向父母出柜或家庭出柜。面对社会工作者的介入，他们会有意避让或是直接拒绝，甚至将社会工作者隔绝于此圈之外。

3.4 专业价值观的三重选择

《全国社会工作者协会伦理守则》中提到，“社会工作者应意识到当事人和自身的价值观、文化和宗教信仰以及实际工作对做伦理决定的影响”。多年来，社会工作者一直秉持“价值中立”的工作原则，有如孔子所奉行的“中庸之道”[9]。外界对社会工作者的期许是，不把自身的价值观强加给服务对象，对服务对象不批判，避免牵涉个人情感。但事情并不总是那么简单，在实际中社会工作者会出现三种不同的应对方式：价值观强加、价值观中立和价值观过度认同[10]。社会工作者与MSM服务对象的专业关系是建立在良性互动基础上的，而互动基础则是双方价值观的理解与共鸣。当价值观发生冲突时，随之而来的便是伦理的两难选择。如MSM群体向社会工作者寻求帮助时，可能遇到一个无法认同同性恋的工作者，这时社会工作者要么进行转介，要么将自己主流的价值观带入服务的过程，试图改变其性取向或性生活方式，这可能会得不到服务对象的理解，甚至在无形中加重其心理压力，从而使问题得不到解决。社工也会很郁闷，无法理解服务对象的想法，如此恶性循环，会心生无助，进而对自身的专业价值产生怀疑。而如果由一个对MSM群体的观念、想法、观点都高度认同的社会工作者介入的话，社工与服务对象会快速建立信任关系，并敞开心扉，协同解决问题。但这也要注意移情与反移情的出现，时刻关注服务对象是否将对重要他人的情感投入到社会工作者身上，社会工作者也要注意是否将对重要他人的情感投放在服务对象身上。