刘巧艳，陈帆，卢祖洵，曹世义

推行新一轮医疗卫生体制改革以来，尤其是2013年全国医疗管理工作大会提出建设医疗联合体(简称“医联体”)以来，医联体作为实行并持续发展分级诊疗的重要形式，在我国取得了很大的发展。据国家卫生计生委报道，截至2017年6月底，全国80%的三级医院(共1 764家)已经牵头组建了多种形式的医联体，全国94.7%的地级以上城市(共321个)已经开展医联体试点。建设医联体是建设有中国特色分级诊疗制度的有效载体，必须得到大力推进。2017年4月发布的《国务院办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》(国办发〔2017〕32号)明确指出，到2020年全面推进医联体建设并形成较为完善的医联体政策体系。快速推进的医联体在建设和发展过程中暴露出外部环境和内部结构中存在的问题[1-2]。要稳步推进医联体建设，必须正视其现存的问题并采取有效的应对策略。林娟娟等[3]在2014年对医联体构建过程中的关键问题进行了分析，并从利益分配、资源整合、知识普及、信息共享和规范转诊方面提出了对策。2014年以来，国家和地方纷纷出台了关于推进医联体建设的文件，医联体也在政策利好的情况下得到迅速的发展，并在发展过程中暴露出新的问题。本研究对目前医联体组建和发展过程中存在的问题进行客观全面的分析，旨在提出对策，为持续推进医联体建设，更好地解决我国“看病难”问题提供有价值的决策依据。

1 现存问题

1.1 外部问题

1.1.1 双向转诊渠道不畅双向转诊不畅的原因有：第一，基层医疗机构在技术和人力方面的不足导致接受不了转诊回来的患者[4]；第二，患者就医习惯难以改变，仍然倾向于去大医院就诊[5]；第三，现行付费体系不利于患者的双向转诊[6]；第四，医联体内各方医疗机构利益的协调影响患者的双向转诊[3]；第五，受药品种类、费用和可报销比例影响[2]。

1.1.2 医保政策不完善组建医联体的主要目的是促进实现分级诊疗和医疗资源优化配置，而现行的医保制度存在两个方面的问题阻碍了患者到基层医疗机构就诊和转诊，也不利于资源的合理配置和充分利用。一方面，不同级别医疗机构间的医保报销比例差距不大，未能充分发挥医保杠杆的作用，在患者的健康意识及支付能力日益增强的情况下，其极有可能放弃更高的医保报销比例而直接去大医院就诊，故现行医保制度对推行分级诊疗和引导患者分流的作用有限。另一方面，各地医保报销比例不同，统筹范围也不同，不同行政区域与不同等级的医院在医联体的协调性上存在矛盾[7]。最后，现行的医保支付仅针对单个医疗机构进行核算和支付，未能对医联体内的就诊费用实行统一预付和核算，出于自身利益考虑，上级医疗机构将患者下转和将医疗资源下沉的积极性不高[8]。

1.1.3 基层药品不能满足临床需要药品是推进医联体建设首先要解决的难题。按照国家关于药物的相关规定，基层医疗机构100%使用基本药物，但基本药物的品种规格及数量有限，不能满足患者的医疗需求。目前，基层医疗机构实施零差率的药品种类仅为几百种，种类明显不足，与二级、三级医疗机构的药品配备不同步，患者下转时往往得不到康复治疗所需的药品，这在一定程度上降低了患者到基层医疗机构就诊的积极性[3]。

1.2 内部问题

1.2.1 信息化建设不完善Caristianson等[9]提出，提高电子病历的使用率和其他信息化医疗设施是提高医疗质量的关键。史明利[10]指出，医联体信息系统的完善在很大程度上影响医联体的有效运行。信息化能将基层医疗机构的居民健康档案与二级、三级医疗机构的电子病历相结合，建立区域信息共享平台。完善的信息共享平台是实现医联体内部医疗信息实时采集与共享，实现预约诊疗、远程会诊、检查结果互认、处方流动和转诊会诊等业务合作的前提和保障。但目前各层级医疗机构间的信息化存在水平参差不齐、标准不一、端口不兼容、系统不匹配等问题，形成信息的“孤岛”，难以实现业务流程整合和医疗信息共享，阻碍其整体作用的发挥[3]。

1.2.2 医联体内部利益难以协调平衡各方利益，最大限度地实现共赢是医联体建立和发展中的核心问题。在医联体的发展中，由于产权不一致、管理机制不健全、分配机制不明确，导致利益分配不合理，未能起到良好的激励引导作用，严重影响了医联体的可持续性。在短期内产权障碍难以突破的情况下，应考虑到不同层级医疗机构间资源整合和患者转诊的动力问题，尽快完善内部分配机制，保障上级医疗机构医务人员的劳动价值得到应有的体现，明确上级医疗机构资源下沉后应得的回报，建立医联体内部科学合理的规则，完善激励体系的长效运转机制[11]，维系医联体健康稳定发展。

2 对策和建议

2.1 以分级诊疗为核心

建设医联体的目的主要是实现信息、患者和医生三方自由流动，以促进分级诊疗的有效落地。清晰界定不同层级医疗机构的服务、职责范围以及收治患者的标准，深入社区开展义诊、咨询和健康讲座等活动，采取多种形式(传统媒体、网络媒体等)对居民进行宣传教育，让居民充分了解各级医疗机构尤其是基层医疗机构的诊疗范围、业务水平、惠民政策以及上级医疗机构的技术支持等，增加居民对基层医疗机构的信任感，引导居民到基层医疗机构就医。同时，加强对医务人员的医联体和双向转诊政策的宣传和培训，促使他们在诊疗过程中按照规范对患者进行转诊。

2.2 以法人治理结构为基础

以公立医院管理体制、运行体制改革为契机，建立具有现代法人治理结构的医疗联合体。突破现行的医疗机构分级管理体制，推动医疗机构去行政化，推行法人治理结构建设，打破产权障碍，引导资源重组，组建紧密型医联体。医院去行政化后要赋予自主经营的权利，实现“四个统一”，即统一采购、统一人事、统一医保、统一管理，促使医联体转变为区域健康管理组织，实现真正意义上的经济利益一体化。

2.3 以医保支付方式为纽带

在医保全民覆盖的基础上，以混合医保支付方式为利益调节手段，建立适合分级诊疗服务体系的激励约束机制。由按项目付费逐渐过渡到按人头付费结合按病种付费的方式，并将医保费用的管理权逐步下放到社区，以此引导患者先到基层就诊。为了强化医联体内部管理，提高运行效率，引导医联体对医疗服务需方进行全面健康管理，也可将对各级医疗机构单独支付转变为对医联体统一预付、按服务签约人数打包支付或者按服务单元付费等形式。

2.4 以基本药品制度为保障

药品的可获得性对门诊患者选择基层医疗机构就诊有着促进作用[1]。通过卫生行政部门、医疗保险部门协同参与，在药品政策允许的前提下，做好医疗机构间的用药衔接，缩小医联体内不同级别医疗机构药品品类和报销差距，对于医联体建设有良好的推动作用[12]。2017年8月15日安徽卫计委发布的《关于建立县域医共体中心药房保障药品供应的通知》表示，将实现县域医联体内医疗卫生机构统一用药范围、统一网上采购、统一集中配送和统一药款支付，彻底打通医联体内用药目录，这种做法对于解除医联体内药品种类和报销障碍具有借鉴意义。

2.5 以信息共享技术为平台

医联体内信息的互联共享是实行资源整合、促进分工协作、引导双向转诊的必要条件。加强和完善医联体内信息化建设，在基层卫生机构建立居民电子健康档案并进行健康信息的动态管理，二级、三级医院设计健康指导方案并进行评价，完成以居民健康需求为核心的统一预约、远程会诊、检查结果互认、双向转诊信息化建设，构建互联、互通、互认的医疗信息一体化平台[12]，实现居民在各机构间诊疗资料的实时采集、全面共享和交换，促进业务协同，充分实现健康档案的共享、病历的互联互通、处方的流动、远程诊疗、远程健康的指导和随访[13-14]，提高资源利用效率，降低医疗成本，更好地满足患者的卫生服务需求。

综上所述，要解决医联体建设和发展中存在的问题，必须形成与居民健康需求相匹配、分工明确、密切协作的医联体运行机制，以双向转诊、学科建设为重点，加快信息化建设，完善相关政策，提高基层卫生服务能力，激活参与主体的协作与联动，最终形成长效的、可持续发展的区域内医疗机构间紧密型医联体。