罗秀梅，马秋霞，刘谊蓉，杨帅

随着计算机技术的飞速发展和医疗改革的进一步推进，电子病历作为医院信息技术核心的环节，得到与时俱进的发展，成为未来卫生信息化管理的必然趋势[1]。但同时电子病历是一把典型的“双刃剑”[2]，在具有使用方便、提高工作效率和共享性好等优势的同时，也存在着诸多亟待解决的问题，如缺乏统一标准、质控监管缺失、法律瓶颈和信息安全等。本文针对我国全面实施电子病历中存在的问题进行深入探讨，旨在不断完善电子病历管理，确保医院信息化建设和规范有序的开展。

1 国内外电子病历发展的现状

1.1 国外电子病历发展

在世界范围内，病案管理最早起源于美国，麻省总医院1960年就开发了早期的门诊病历系统，并投入运行[3]。1987年美国组织制定了“卫生信息传输标准”(health seven,HL7)并广泛推广应用；2004美国政府强制规定全部医疗信息系统必须支持HL7[4-5]，使得医院业务不再孤立，信息传输更加高效，区域医疗成为可能，医疗保险报销更为便捷。在法律效力方面美国先后出台了《电子商务示范法》 和《数字签名法》。日本从20世纪90年代初就开始研究电子病历的数据交换标准化、使用医学用语标准化、诊疗标准化技术以及安全技术等基础工作[6]。英国的卫生信息化系统是最为完整的一个体系，是政府集权管理模式的代表，英国国家卫生局于1994年4月成立了卫生信息管理机构，专门负责制定有关临床数据标准，其出版的数据字典和数据手册是关于卫生信息的国家统一标准，从而保证了英国在国家医疗服务体系内实现信息的共享、交换和有效利用[7]。当前许多发达国家已投注巨资发展电子病历，在标准化、共享性和法律效力方面已取得了丰硕成果。

1.2 国内电子病历的发展

我国医院病案信息化建设起步较晚，始于20世纪70年代，其发展历程大体包括单机单用户应用、部门级系统应用、全院级系统应用、区域医疗探索4个阶段[8]。20世纪90年代末至21世纪初期，开始出现少数大型医疗机构使用“计算机打印病历”代替手写病历。2003年非典期间，从政府层面首次提出电子病历的概念。国家先后印发了《电子病历基本构架与数据标准(试行)》 《电子病历应用管理规范(试行)》等指导性的文件和方案标准，我国医院电子病案得到了快速的发展，但电子病案的标准化信息开发相对迟缓[9]，信息安全和法律体系还不健全，整体电子病历的发展还处在初级阶段。

2 当前我国电子病历在医院应用中存在的问题

2.1 缺乏统一标准，兼容性差，信息挖掘受限

全国各级各类医疗机构电子病历的信息化建设发展严重不均衡，各地区使用的电子病历系统软件品种较多，侧重点不同；医疗机构之间信息交换的标准和术语不统一，无法实现其在不同医院、医院与其他行政部门以及医院与保险部门之间的共享，难以发挥其最大优势[10]。同时，我国的结构化数据主要以开放式半结构化录入为主，智能化程度不够，又缺乏统一标准，致使电子病历信息挖掘耗时、耗力，全面信息挖掘严重受限。另外，电子病历建设是一项长期的工程，需投入巨大资金支持，才能确保医疗资源的长期优化。当前政府对电子病历建设投入有限，医疗机构基本是“重业务轻管理”的现状，对医院信息化建设投入难以满足发展需要，造成电子病历发展缓慢甚至滞后。

2.2 法律体系不完善，医患双方权利得不到保障

病历作为医疗纠纷诉讼过程中的重要证据，必须要充分体现其真实性、合法性和关联性。根据《侵权责任法》第五十八条，伪造、篡改或者销毁病历资料直接推定医疗机构有过错，所以病历的真实性也是医患双方存在争议的焦点。纸质病历修改时利用双横线不仅保留了原来的内容、修改后的内容，且修改人和修改时间非常清晰。电子病历的书写缺乏严格的法律管理制度，修改时只可查询到操作时间、操作人员信息等操作痕迹，但修改前的内容、修改的方式、修改人的动机等在电子病历中都不能体现。另外，在进行法律诉讼过程中，电子病历的司法鉴定需要国家认可的专业机构出具，存在技术要求高、难度大、周期长、费用高等困难，致使医患双方的权利得不到有效的保障。

2.3 安全体系薄弱，保存难度大

患者的病案信息包括个人身份基本信息和疾病信息，医生、护理等医务人员在使用电子病历系统进行书写、传输、保存、借阅等多个环节中均有可能导致患者住院病案的信息丢失、不全，甚至泄露，存在非常大的安全隐患。有国内学者对上海的69家医院病案信息化管理现状进行调查，研究发现，有33家医院(47.83%)已通过医院计算机信息网络系统安全检测，并获得相关合格证书，但仍有36家医院(52.17%)未获得相关检测及证书，数量超过一半[11]。另外，国家要求住院电子病历保存时间为患者最后一次出院之日起不少于30年[12]，但限于病人的基数较大，病案信息数据越来越大，电子病历信息中的文字、声音、图像又存储在不同的系统中，长期将历史信息联机保存，将影响计算机运行的效率和容量管理。计算机系统虽然功能强大，但也存在缺陷，如病毒入侵、黑客攻击、设备或电子故障等，要实现电子病历永久化的储存和使用，将对信息设备和病案工作人员的素质提出较高的要求。

2.4 质控监管不到位，质量下滑严重

由于临床工作任务繁重，一级、二级质控的缺失等原因，电子病历质量下滑严重，以笔者医院电子病历质控为例，问题主要有：复制、黏贴、拷贝现象严重；书写不及时，“占坑”现象突出(按照病历书写时限对计算机系统进行限制，超时将不能书写，因此发现有查房记录、手术记录不完善等现象)；书写逻辑错误(医护人员书写不一致、医生自身前后不一致)；数字认证的私钥管理松散(低年资住院医师同时拥有主治医师和副高职称者的电子签章)。另外，医院电子病历系统由信息部门维护和管理，电子病历质量由医政部门负责，这种多部门的多头监管，致其责任不明确，给医务人员使用电子病历造成诸多不便。

3 全面实施电子病历管理的对策

3.1 充分发挥政府的主导作用，建立标准化的体系

电子病案信息标准不统一是阻碍我国电子病历共享的最大瓶颈。全面实施电子病历管理，需要全社会共同参与，并发挥政府的主导作用，充分调动医疗、信息、法律等部门的积极性，尽快建立统一的数据库和标准化的病历，解决电子病历数据和传输的标准化问题，完成病案信息的无障碍共享。同时，国家要加大对电子病历人、财、物的投入以及对电子病历信息软件市场的宏观调控，建立智能化、自动化、结构化的电子病案信息挖掘体系，避免医疗机构在医院信息系统中过度投入大量资金，造成医疗资源不必要的浪费，实现电子病案信息的全面共享和最大挖掘。

3.2 完善电子病历法律体系，提供有效的保障

电子病历必将替代纸质病历[13]，尽快解决电子病历与纸质病历享有同等法律效力，确定电子病历合法地位是当前亟需解决的问题，行政部门出台更为完善的电子病历法律法规将势在必行。只有针对电子病案进行详细的立法，保证电子病历的书写、修改、使用、保存等方面的真实性和安全性，电子病案作为刑事或民事诉讼中法律效力才能越强，医患双方的权益才能得到有效保障，电子病案的发展才能越来越完善。

3.3 加强病案信息安全管理，探索多种电子信息储存方式

病案信息安全是医疗部门的一项长期任务，必须要引起各部门的重视。一方面，国家应尽快出台电子病案信息安全的统一规范和要求，如设立专门的安全认证机构，利用完善的信息化体系确保病案信息的安全；另一方面，医疗机构应加大对信息系统安全的投入，建立完善的防毒体系，并定期对网络系统进行检查和维护，防止病毒和黑客的侵入，保证信息系统安全运行。同时，要建立健全电子病历使用的权限，做好医务人员准入和分级授权管理，保证电子病历的真实性和完整性。病案电子存储是现代化医院管理和病案管理的发展趋势[14]，探索多种形式的保存方式，如实时自动备份、本地和远程服务器同时备份、交由第三方机构进行保管等方式可确保病历能够长期、完整、安全地保存，对医院、病人及社会具有积极和深远的影响。

3.4 建立健全医疗机构的质量监管体系，提高电子病历质量

根据电子病历质控中存在的问题，医疗质量管理部门联合信息部门利用计算机系统制定相应的管理措施，从病案质量形成的最关键环节——病历书写者和医疗管理人员入手，建立完整的电子病历质量监控体系[15]。如设定医务人员书写、修改、质控、借阅的权限，给予医务人员在书写病历时逻辑判断的智能提醒，做到书写时有提示、运行中有监管、归档后有奖罚等。明确科、部、院级监管的职责，建立健全电子病历的管理制度，扩大电子病历监管的广度和深度，加大对电子病历规范书写、计算机应用能力及法律法规培训，提高医务工作者对电子病历的认知能力和专业技能，也从思想上强化医务人员的自我保护意识，实事求是、真实客观地记录病情，以确保患者和医务人员的合法权益[16]。同时，探索给予适当的奖励与责罚并存的制度[17]，激励医务人员自觉改善和提高病历质量。