古雅琳，于成

艺术、哲学和科学，都是人类理解世界和把握世界的不同方式，一般认为，科学是认识世界最为客观的方式。但在科学社会学家看来，由于各式各样的社会成员都有可能参与科学知识的形塑过程[1]，科学并不是一般人想当然的那么客观。库恩[2]在其名著《科学革命的结构》中就对科学的客观性提出了质疑，他认为科学知识的形构，必然受利益、权力、意识形态等种种社会因素的影响。同理，医学主张它是研究疾病客观规律的自然科学，将疾病理解为与有机体生理机制不能发挥正常功能的客观状态，而忽略了医学知识的社会建构层面[3]。医学必须放在社会的性别、阶级、族群、世代等关系的脉络中思考[4]。因此，本文旨在从科学知识社会学的脉络出发，重新理解向来被视为是科学和客观的医学知识。

1 医学知识的社会学

“知识社会学”一词为舍勒首创。随着“知识社会学”的扩展，知识社会学逐渐分为三种范畴：古典知识社会学、科学社会学以及爱丁堡大学提出的被称为“社会建构论”的科学知识社会学(sociology of scientific knowledge，SSK)。本文所采纳的视角即爱丁堡学派的“社会建构论”，认为不仅科学家的活动，甚至科学知识本身也会受到社会文化因素的影响；科学知识是在科学家和社会群体的互动与协商中，受到利益、权力、意识形态等社会因素的影响而形成的，因此，只是一种在社会文化中所形成的共识。科学知识不是对自然实在的单纯反应，而是一种社会决定[5]。由此，医学知识社会学旨在说明，医学知识的形成过程中包含着社会内容，医学知识并非是对客观现实的描述，而是社会的建构。

2 现代医学知识的社会建构

2.1 医学知识是客观性问题

医学知识的重要一环是对疾病的定义，疾病通常被理解为客观存在，即有机体的生理机制不能发挥正常功能的客观状态[3]。因此，只要对身体的生理机制有足够的了解就能够在不涉及信念、文化、价值取向等主观因素的前提下，了解关于有机体正常功能状态的客观事实[3]。事实上，现代生物医学的这种“客观主义”并不是天经地义的，从思想史上看，它主要受到三个哲学传统的影响：爱利亚(Eleatic)学派、机械论以及还原论和近代经验主义传统[6]。

爱利亚学派认为世界是静止不变的，其对医学的影响是，启发了现代西方医学对解剖学的重视，因为解剖学对人体结构与功能的揭示显示了身体不变的真理；机械论将人体视为具有特定结构和功能的机器，由此衍生的还原论认为，可以对人体的组成部分进行分割，之后再将其综合起来以便更好的理解人体；经验主义以及由此衍生的实验科学则认为，通过人的感官所获取的信息是科学知识的基础。经验主义发展到后期，不再信任通过感官获得的信息，笛卡尔的二元论被接受，即通过知觉意识到的客观实在和通过感官认识到的现象世界与客观物质世界并没有直接的关系，因而人的感官获得的信息并不可靠，只有通过测量仪器测到的量化信息才是可靠的，才是科学知识的基础[6]。然而，医学知识是否是对疾病的“客观”反映，从日常实践看，人们似乎不能否认，在很多情况下，对于同一症状，不同的人会描述出不同的体验，也就是说，人们对于是否“有病”的判断是基于受自身的社会位置、知识水平、偏好、期望等形塑的个体体验。而在医生那里，由于不同的医生会有不同的社会背景、知识结构和关注点，他们对病症的理解也会呈现出差别，从而导致对致病因素的不同解释以及不同的治疗方式。这些都从日常经验上说明了“客观主义疾病观”的不合理性。

以科学社会学视域下的建构论看医学知识，医学知识乃是由生物医学、现代道德伦理观、社会化的医疗服务提供者(尤其是医生)、卫生保健体系，乃至社会结构所形塑的[7]。依照伯格和卢克曼对日常意义上真理(reality，即知识)的分析，对于医学知识形塑过程的分析，可从客观建构和主观建构这两个方面来展开。在伯格与卢克曼[8]合著的《知识社会学：社会实体的建构》中，两位作者承袭了舒兹针对日常生活世界的社会现象学，认为对日常知识的分析并非是要在本体论上寻找根据，而是要探讨日常真理在生活世界中的建构，并且从人的意识活动中寻找建构的基础。伯格与卢克曼认为，知识社会学应该致力于社会中成为“知识”的事物，探讨知识与社会的关系。

伯格和卢克曼指出，日常生活世界由社会结构的外化作用与个体的外化作用所共同形塑，因此，他们建议从客观建构和主观建构两个层面来对知识的建构进行辩证的分析。简言之，一方面，日常生活的现实并非尽然是客观化的事物，但唯有透过客观化的事物才能够呈现；另一方面，人通过语言把个人生活中的主观现实转译到日常生活的现实中去。

2.2 医学知识的客观建构

按照伯格和卢克曼的思路，医学知识的客观化过程主要是通过制度化与合法化来进行。伯格和卢克曼[8]认为，人类的活动只要得以重复，都会倾向某种程度的习惯化，进而产生定型化(typification，指活动中的人，在互动中将彼此交互的各种讯息视为当然的过程)，这就是制度化。医学中将身体机能和过程分为生理性和病理性的，如有视力是生理性的，失明则是病理性的；上皮细胞的增长是生理性的，而癌细胞的生长是病理性的。也就是说，一种是正常的，而另一种是异常的。正常与异常是判断健康和疾病的标准[9]。这种划分对医学领域中的行动者提供了一种行动模式，指导他们利用这种分类来进行判断，并决定是否需要治疗。此种对于“正常”和“异常”的区分，以及疾病与原因之间的因果假说，正是一种“制度化”。也就是说，关于正常和异常之区分在医学共同体达成某种程度的共识后，在医学共同体中成为了可重复使用的指导原则，成了制度化的知识。制度化本身并不能直接保证知识在社会中的普遍认可及传递，制度化的知识需要合法化(legitimation)的论证，以完成知识的传递。所谓合法化，是一种解释与证明制度何以如此的方式[8]，它需要语言作为工具和基础。从最基础最自然的前理论合法化(如解释和谚语等)到繁复的象征性共同体的建立，合法化一直在为社会现实和诸秩序做着正名的工作。

在医学中，“医疗化”论述体系的确立就是“合法化”的具体体现。医疗化论述使得脱发、壮阳、更年期、肥胖等原本属于生活的事都被纳入了医学的范围之内[9]。以肥胖为例，虽然在历史上，很早就有将肥胖者视为不健康群体的记载，但这个说法还没有达到合法的程度；而在近代医学中，对肥胖的“歧视”为一整套医学知识与制度确立起来，使肥胖人群成为研究与治疗的对象[10]。肥胖作为一种疾病的判断，仅仅靠医学内部的制度化还是不够的，还需要在生活世界中进一步被一套合法化的论述所支持。这一套合法化的论述，由科研机构、政府、媒体、学校和日常生活中的人们等共同完成。

政府、科研机构和媒体等可以通过“科学数据”的使用，强化对特定人群的“道德判断”[11]。美国社会从1950-1970年代，肥胖的用语从“发福”转变为“肥胖症” “坏的” “胖猪”等贬抑性语言转化为“过重” “动物性脂肪” “肥胖基因”等医疗专业用语；而到了1990年代，肥胖被正式命名为“慢性病”与“流行病”[11]。这一套论述的变化，不仅仅是政府和科研机构对于疾病简单的命名，而是通过大众媒体和学校的教育之后，使得人们受到这一套论述的影响，将“瘦”与健康、正常联系起来，将“胖”与疾病、不正常联系起来。这样来说，科研机构、政府、媒体和日常生活中的人们对肥胖论述的一致性，客观上就将“肥胖是一种疾病”合法化了。总之，“语言共识”为“肥胖是疾病”的“合法化”提供了一个重要的强制性逻辑，“肥胖是疾病”于是被理所当然地视作一个客观的医学知识，并在社会化(主观建构)的过程中被作为客观真理而学习，并传递给下一代。

2.3 医学知识的主观建构

根据伯格和卢曼的理论，知识的内化过程即社会化的过程。通过社会化过程，个人得以把外在于自己的社会现实内化于心，于是社会从客观的现实，变成了主观上的真理。社会化(socialization)可被界定为：一种将个体广泛地和持续不断地导入社会的过程。社会化可分为两个层次：第一，初级社会化(primary socialization)，即个体在孩童时期经历的最早的社会化；第二，次级社会化(secondary socialization)，即引导一个已经社会化的个体进入其所在的社会客观世界中新的部分的过程[9]。

第一层次的社会化比较简单，比如，家长和学校常教育儿童要勤洗手等，儿童自然在以后的生活中将这一条视为真理，并传递给下一代。

第二层次的发生机制则比较复杂，试想，如果有一天政府和科研机构说洗手与健康并无关系，人们在何种条件下才能将之内化为真理，这个极端的假设揭示了，经历次级社会化的人们绝非完全被动地接受政府、科研机构、媒体或学校等提供的一套“客观”论述，个体对医学知识的内化，乃是“客观”知识和个人主观体验不断辩证的过程。这个辩证的过程，在历史上对疾病的认识发展过程中有较显著的体现，即对疾病的看法首先是镶嵌于当时的社会结构中的某种观念的体现，个体的经验常与这套观念产生冲突，冲突的结果，既有可能是既有观念获得胜利，也有可能是个体的“新发现”获得胜利。

比如，早期人们认为疾病与上帝或星象相关，如癫痫在西方就被认为是上帝对人类的惩罚；希波克拉底则抵制此类疾病的宗教宿命观点，致力于寻求疾病形成的自然原因；到了17世纪、18世纪，医学革新彻底摒弃了疾病的宗教宿命观，开始从生理机械观点来看待身体，认为身体是可控的[12]。在医学的发展过程中，人们往往并不会完全被动地接受当时主流的医学观，他们会不断尝试，并把最终治愈自身或获得较佳体验的那一套观念奉为真理，而当这套“真理”在之后的实践中失效时，可能又会转向另一套观念。即使在现代医学普及的今天，人们还会听到巫术治愈疾病的传闻，用现代医学的观念来衡量，巫术治病的说法显然不科学；但在相信那一套观念的人看来，那就是他们的真理。

总之，日常生活中的人们并不是单纯地从科学或生物角度来建立对疾病的认知，马克思说，人是一切社会关系的总和，人对于疾病的认识，是在社会客观条件和人的主观体验的辩证过程中生成的。对于这一点，一些医学哲学家已有相当程度的认识。比如博思(Boorse)就对疾病(disease)和生病(illness)两个概念进行了区分。他认为疾病是一个理论概念，可以无区别地应用于所有机体，它通过生物学语言来描述、反映客观的基本事实；而生病是指临床实践中具有规范特征的疾病，它负载有价值，反映的是病人的感受、体验，即疾病对于他的特殊意义[13]。区分这两者的意义就在于，让医学从业者看到，医学真理不仅具有客观的性质，也具有主观的性质，知识、真理不仅仅是外在的客观事实，也是人们内心所认同的真实。

3 结论

知识的产生乃是一种社会过程。医学中的知识、真理，既是客观的建构，也是主观的建构，是由利益、权力、意识形态、人的体验等种种社会因素共同建构而成的。在具体的医疗实践中，不仅要考虑医学知识、理论在实践上的贯彻，同时也要重视人(包括医生、患者、家属等)的社会条件、文化背景和主观体验等，避免对人的物化与工具化。