韩颖萍

(河南省人民医院，河南 郑州 450003)

张磊主任医师为第三批国医大师，从事中医临床、教学和管理工作70余载，理验俱丰，德术双馨。张师在临证运用活血化瘀法时有许多感悟，并对瘀血的病因、病机和治疗方面进行了详细阐述。血液在正常情况下是营养人体的重要物质，若因某种原因导致血液瘀滞，则会成为致病因素，此时应采用活血化瘀法进行诊疗。活血化瘀法与西医学的抗凝剂和扩张血管药不同，是在中医学理论指导下治疗疾病的一种独特方法。血府逐瘀汤是活血化瘀法的基本方，也是张师临床运用颇为得心应手之方。血府逐瘀汤出自清代王清任所著的《医林改错》，是王清任所创“逐瘀汤”系列方中运用最为广泛的方剂，由桃仁、红花、当归、川芎、赤芍、生地黄、柴胡、枳壳、牛膝、桔梗、甘草等11味药组成，方中药物气血同治，升降相因，具有活血化瘀而不伤正、疏肝理气而不耗阴的特点。张师临证采用血府逐瘀汤治疗诸多疾病，并根据瘀血的原因、部位、新久及患者的体质进行加减，屡获奇效。笔者有幸跟随张师侍诊，现择其临床运用血府逐瘀汤验案4则，介绍如下，以飨同道。

1 闭 经

患者，女，40岁， 2013年5月31日初诊。主诉：闭经半年。症见：月经半年未至，左腰痛，夜间痛甚，不能转侧，腰凉，浑身乏力不适，手关节痛，腿郁胀，眠差，易惊，二便调，舌淡，苔薄白，舌下脉紫，脉沉滞。现病史：患者自2012年11月新换工作后即月经不正常，注射黄体酮注射液后月经至，量少；自2012年12月至今月经未至，以前月经量大、有大血块，痛经严重，左腰及左小腹痛甚，经后腰、小腹痛止，7 d干净；近半年来，月经该至时乳胀，乳头痛，左腰甚，小腹不痛，胃胀，口苦，胸闷，喜叹气，夜间出汗多，浸湿衣服，不觉渴。4月2日于某医院查B超示：左侧卵巢囊肿，大小29 mm×23 mm；无肾结石。中医诊断：闭经。中医辨证：气滞血瘀。治则：行气解郁，活血化瘀。方用血府逐瘀汤合四逆散加减，处方：当归10 g，生地黄20 g，桃仁10 g，红花10 g，赤芍15 g，柴胡10 g，川芎6 g，桔梗6 g，炒枳壳6 g，怀牛膝10 g，木瓜30 g，威灵仙12 g，生白芍30 g，制香附10 g，桑叶10 g，生甘草6 g。10剂。每日1剂，水煎服。2013年11月6日二诊：月经至，近几个周期正常，11月推迟6 d未至，自测未孕,干咳2个月，口渴、苦，胃胀满，易出汗，急躁，眠差，纳差，大便可，舌紫暗，苔薄白，舌下脉紫，脉细滞。处方：栀子10 g，连翘10 g，黄芩10 g，竹叶10 g，炒枳实12 g，香椽10 g，赤芍10 g，红花6 g，制香附6 g，生甘草6 g，桑叶10 g，杏仁10 g。再服7剂，病愈。

按 女子以血为用，以血为先天，凡经带胎产皆赖血之充盈。气机被阻，有碍血行，经血不行则瘀，瘀久化热，不通则痛。《黄帝内经》曰：“唯以血气流通为贵。”本例患者证属气滞血瘀。经脉不利，气机阻滞，经血不利，故月经该至时乳房胀，乳头痛，经量大、血块多，胀痛甚；气郁化火，故口苦、胸闷。治宜行气解郁、活血化瘀，方用血府逐瘀汤合四逆散。因患者关节痛、腿郁胀，故加木瓜、威灵仙祛风通络。张师指出：典型的气滞血瘀型只要辨证准确，就能效如神助。

2 胃 痛

患者，男，67岁，2013年1月18日初诊。主诉：间断性胃痛10余年，便秘3年。症见：胃痛，纳呆，便秘，身乏力，眠差多梦，夜眠1～5 h，尿等待，尿频，夜尿4～5次，口中乏味，舌有火辣感，舌质红，苔黄厚、偏干，脉沉滞。现病史：患者平素食欲差，间断性胃痛，稍食不慎则胃内隐痛不适；近3年出现便秘，3～5 d 1次，大便开始如栗状，后虽为条状，但仍干。既往史：椎间盘突出3年，前列腺炎10余年，脑血管硬化(未见单)。中医诊断：胃痛。中医辨证：气滞血瘀。治则：理气化瘀。方用血府逐瘀汤加减，处方：当归15 g，生地黄30 g，桃仁10 g，红花6 g，赤芍10 g，柴胡6 g，川芎6 g，桔梗6 g，炒枳壳6 g，怀牛膝15 g，决明子30 g，制首乌30 g，生甘草6 g，肉苁蓉30 g。15剂，每日1剂，水煎服。二诊：大便2～3 d 1次，不太干，仍眠差多梦，醒后难以入睡，耳鸣如蝉，头目不清醒，纳食可，小便夜间2～3次，口内涩，右胁部不适，冬季手脚冰凉，舌质淡，苔黄厚，舌烧灼感，脉细。方用六味地黄丸加减，处方：生地黄30 g，山萸肉10 g，泽泻10 g，生山药15 g，牡丹皮10 g，茯苓10 g，黄芩10 g，菊花10 g(后下)，槐角30 g，决明子30 g，炒莱菔子10 g，砂仁3g(后下)。再服 25剂，病愈。

按 通常久病之人又经他医屡治乏效者，可先用血府逐瘀汤疏其气血。前人云：“百药不效，逐瘀一法。”虽示人治病之门径，但若以此指导血府逐瘀汤之运用，确有牵强之处，临床仍需以辨证为前提。本例患者胃痛10余年，几经他医诊治疗乏效。因不通则痛，久痛致瘀，故用血府逐瘀汤疏达气血之壅滞，此即张师疏利法之拓展运用。二诊时，大便已改善，但仍2～3 d 1次，胃痛已不发作，结合患者年龄已高及有头蒙耳鸣、右胁不适、小便多等症状，可知其病机为肝肾之阴不足，故给予六味地黄丸加减，补肝肾之阴。张师指出：临证不可因大便难，妄用峻利之药。

3 脱 发

患者，女，55岁，2014年9月10日初诊。主诉：脱发2个月余。症见：头发脱落较多，面红，余无不适，纳眠可，二便调，舌淡紫，苔白水滑，脉细滞。既往史：有肾结石、高血压、糖尿病病史，服药控制可。中医诊断：脱发。中医辨证：血瘀。治则：活血化瘀。方用血府逐瘀汤加减，处方：当归10 g，生地黄15 g，桃仁10 g，赤芍15 g，柴胡6 g，川芎6 g，桔梗6 g，炒枳壳6 g，怀牛膝10 g，通草6 g，生甘草6 g。25剂，每日1剂，水煎服。

按 本例患者以脱发2个月余来诊，观其头发仍然乌黑，至今无烫染，结合其有糖尿病、高血压病史，知其多有血瘀，从其舌、脉象上来看，瘀象明显，再观其面红知其有郁热，故认为其脱发是瘀引起。因发根有瘀，发失血养，导致脱发。方用血府逐瘀汤，不仅可以治疗脱发，还可调理整个机体。《素问·标本病论篇》曰：“谨查间甚，以意调之，间者并行，甚者独行。”张师根据患者具体情况，从整体出发，权衡利弊，分清缓急来治疗，这也体现了中医辨证论治和整体观念的思想。

4 心 悸

患者，男，21岁，1975年12月26日初诊。主诉：心慌半年。症见：心慌较甚，心率130次/min，伴心前区闷痛，舌暗，脉数。患者曾行心电图检查提示室性心动过速，口服中西药(中药系养心安神之剂)治疗无效。中医诊断：心悸。中医辨证：血瘀。治则：活血化瘀。方用血府逐瘀汤加味，处方：当归9 g，生地黄12 g，桃仁9 g，红花9 g，赤芍9 g，枳壳6 g，柴胡6 g，川芎4.5 g，桔梗6 g，牛膝12 g，生龙骨、生牡蛎各24 g。7剂。每日1剂，水煎服。二诊：心率减至80次/min，心前区闷痛大减，上方继服以巩固疗效。

按 王清任评价血府逐瘀汤言：“心跳心慌，用归脾安神等方不效，用此方百发百中。”本证正符合王氏所言，又有血瘀之象，故以血府逐瘀汤治之，果收显效。加生龙骨、生牡蛎以潜镇心神之浮动，有相得益彰之妙。

5 小 结

张师运用血府逐瘀汤所治病症繁多，妇科疾病、痛证、久病等最常见的病因为瘀血致病，特别是经他医久治无效者，可考虑从瘀论治。但又不可拘泥，临证要以辨证为前提，随症加减用药，多能获效。