邵 弯，闵晓俊

(1.湖北中医药大学第一临床学院，湖北 武汉 430061； 2.湖北省中医院，湖北 武汉 430061)

临床疾病种类繁多，当临床表现不典型，且存在多个疾病共同发病时，加大了误诊误治的风险，此时要求医者在疾病诊疗过程中对病情全面分析，抽丝剥茧，从而做出正确且全面的诊断。身为医者，不仅要熟练掌握疾病的诊断及鉴别诊断，更要在临床实践中形成全面发散的诊疗思路，积累临床经验以减少临床误诊误治的发生率。现笔者以瘿病为例加以讨论。

1 瘿病的历史源流

瘿病是以颈前喉结两旁结块肿大为主要临床特征的一类疾病[1]。早在公元前3世纪，我国就已有关于瘿病的记载。战国时期的《庄子·德充符》就已经有了瘿的病名。《吕氏春秋·季春纪》中“轻水所，多秃与瘿人”[2]，记载了瘿病的存在，还指出瘿的发病与地理环境密切相关。《圣济总录·瘿瘤门》[3]从病因的角度对瘿病进行了分类，“石瘿、泥瘿、劳瘿、忧瘿、气瘿是为五瘿。石与泥因山水饮食而得之，忧、劳、气则本于七情”。《外科正宗·瘿瘤论》载有“夫人生瘿瘤之证，非阴阳正气结肿，乃五脏淤血、浊气、痰滞而成”[4]，指出瘿瘤主要由气、痰、淤壅结而成，采用的主要治法是行散气血、行痰顺气、活血散坚。

2 瘿病的诊断与鉴别诊断

2.1 西医学中的瘿病

瘿病相当于西医学中以甲状腺肿大为主要特征的一类疾病，如单纯性甲状腺肿、甲状腺功能亢进症、甲状腺癌等。首先，瘿病应与甲状旁腺疾病相鉴别。甲状旁腺与甲状腺的解剖位置相毗邻，甲状腺发生病理性改变时仅仅依靠触诊是无法予以准确区分的，可借助超声诊断技术及实验室检查来明确诊断，从而大大降低误诊误治的发生率。其次，瘿病还应与喉部疾病相鉴别。甲状腺的解剖位置在喉结两旁，若喉部发生病理性改变势必会影响到甲状腺，此时医者可借助喉镜及生化检查来明确诊断。最后，瘿病还要与一些全身性疾病相鉴别，如瘰疬、消渴等。瘰疬与西医学中的淋巴结核相类似。触诊颈部，皮肉间可扪及大小不等的核块，互相串连。初期症状不明显，但是由于感染结核杆菌后会出现皮肤破溃流脓的情况，早期可借助结核杆菌培养实验明确诊断。消渴病类似于西医学中的糖尿病，临床表现为多饮、多食、多尿，尿中有甜味，而颈部无瘿肿；而瘿病后期会出现耗气伤阴的一派阴虚火旺之象，临床表现为多食易饥，却无多饮、多尿等症状，临床中可检测血糖、尿糖等加以鉴别区分。临床中两者既有不同之处，也有相似之处。笔者曾经在实习期间接诊过一位糖尿病患者。平素口服降糖药治疗，定期门诊复诊调整药物用量，但院外未规律监测血糖，复诊时自诉心慌汗出。面对此情况，要求患者完善甲状腺功能及甲状腺彩超。最后诊断：甲状腺功能亢进症。此案例中，患者心慌汗出的症状，医者考虑最多的可能是低血糖的发生，但不能忽略其他疾病也可能引起该症状。由此体会到：在临床诊疗过程中，当患者的病情发生变化，医者的诊治思维也要做出相应的调整，思考一定要全面，切忌惯性思维，以免误诊误治。

2.2 中医学中的瘿病

中医学与西医学最大的不同是前者注重辨证论治，通过望、闻、问、切将疾病划分为不同的证型，根据证型的不同采取针对性的理法方药治疗；而后者讲究辨病论治，只要疾病的诊断明确，治疗用药则大致相同。前文已详细叙述瘿病与其他疾病之间的鉴别，故在此不再赘述，接下来重点讨论瘿病每个证型的诊断。中医学认为辨瘿病首先应辨病位是在气还是在血：若颈前肿块光滑，柔软，则病在气分；若病情日久缠绵，肿块质地较硬，表面高低不平，则病在血分。其次还应辨火旺与阴伤：若临床兼见烦热，易出汗，性情急躁易怒，手指颤抖，口苦，舌红苔黄，脉数，为火旺；若见心悸不宁，心烦少寐，头晕目眩，乏力，舌红，脉弦细数，为阴虚。根据以上辨证要点，瘿病可分为气郁痰阻、痰结血瘀、肝火旺盛及心肝阴虚4个证型。

2.2.1 气郁痰阻证

该证型的临床表现有：颈前喉结两旁结块肿大，质地柔软，无疼痛感，颈部有肿胀感，胸闷，喜太息。有时会兼见胸胁窜痛，情绪的波动会对病情产生影响，舌苔薄白，弦脉。气郁痰阻证的病因病机概括为气机郁滞，痰浊壅阻，凝结颈前。情志的改变会影响肝脏的疏泄功能，肝失条达则气机不利，出现胸闷、窜痛等气机受阻的表现。因太息后气滞得舒，所以患者会喜太息以减轻气滞带来的不适感。气机不利则津液运输不畅，从而导致体内痰湿等有形之邪积聚于颈部，出现结块肿大的表现。体内没有热象，则舌苔薄白。弦脉主证肝胆疾病、痰饮病或痛症，病症与脉象相统一。治疗宜理气舒郁、化痰消瘿，代表方为四海舒郁丸，常用药有昆布、海带、海藻、海螵蛸及川贝母等化痰软坚、消瘿散结之品，佐以郁金、青木香及青陈皮疏肝理气以助运化痰湿。若患者肝气不舒明显，有胸闷、胁痛之证，则在原方的基础上加入柴胡、香附、延胡索等疏肝理气的药物；若因颈部肿块而导致咽部不适感甚至声音嘶哑，可加入桔梗、牛蒡子、射干以利咽消肿。

2.2.2 痰结血瘀证

该证型的临床表现与气郁痰阻证一样，都有颈前结块肿大，但前者的肿块质硬，而后者的肿块质地柔软。舌质紫暗，苔薄白或白腻，脉弦或涩。痰结血瘀证的病因病机是痰气交阻，血脉瘀滞，搏结成瘿。该证型可视为由气郁痰阻证进一步发展而来，气滞痰湿聚于体内日久，使血运不畅，久则成瘀。典型症状为舌紫暗，脉涩。治法为理气活血、化痰消瘿，以既能理气化痰消瘿又能养血活血的海藻玉壶汤为代表方。常用药除了海藻、昆布、海带等化痰软坚、消瘿散结药物外，还有青皮、陈皮、浙贝母等理气化痰的药物。若患者出现化火而烦热、舌红苔黄、脉数，则在原方的基础上加入夏枯草、丹皮、玄参等药物以清热泻火；若因痰湿日久蕴脾致脾胃功能虚衰而出现纳差、便溏，则加入白术、茯苓、山药以健脾益气。

2.2.3 肝火旺盛证

该证型的临床表现有颈前肿块，质地柔软光滑，烦热，容易出汗，性格急躁易怒，眼球突出，手指颤动，面部烘热，口苦，舌质红，苔薄黄，弦数脉。肝火旺盛证的病因病机为痰气交阻，气郁化火，壅结颈前。此证型因气郁日久化火动风，出现急躁易怒、手指颤动、面部烘热及口苦等症。因体内有热象，故舌诊结果与气郁痰阻证、痰结血瘀证有所不同，舌苔不是薄白而是薄黄，舌质更红；并且脉象为数脉。治法为清肝泻火、消瘿散结。临床中将清肝泻火之栀子清肝汤与清热化痰、软坚散结之消瘰丸联合使用。常用药有疏肝解郁的柴胡、清泄肝火的栀子、丹皮，化痰软坚散结的生牡蛎、浙贝母，配以滋阴降火的玄参。若火热之象如烦躁、口苦明显，加入龙胆草、黄芩、青黛等专泄肝火之物；若手指颤动等动风之象明显，加入石决明、钩藤等以平肝息风。

2.2.4 心肝阴虚证

该证型的临床表现同肝火旺盛证一样，有手指颤动的动风之象，但是前者是因肝阴虚无以制阳而出现的虚风内动之象，后者是因肝阳上升太过而出现的实风内动之象。此外，还会伴有心悸、心烦、舌红少苔、舌体颤动及脉弦细数等阴虚失于濡养的症状和体征。心肝阴虚证的病因病机为气火内结日久，心肝之阴耗伤。该证型通常出现在瘿病的后期阶段，累及心、肝之阴。心阴亏虚则出现心悸、心烦等虚热内扰之象，肝阴虚则会目睛失养，出现眼干、目眩的症状。舌红少苔、脉细数为阴虚的典型症状。治法为滋阴降火、宁心柔肝。代表方为天王补心丹合一贯煎加减，前者多偏于心阴亏虚者，后者多偏于肝阴亏虚且肝气郁结者。常用药有养阴清热的生地黄、沙参、玄参等，养肝补血的当归、枸杞子，养心安神的丹参、酸枣仁、柏子仁、五味子等，配以桔梗载药上行兼以利咽。若虚风内动的症状严重，则在原方的基础上加入鳖甲、钩藤、白芍等滋阴潜阳之品；若病情加重累及肾脏而出现肾阴亏虚的症状如耳鸣、腰膝酸软，则加入牛膝、桑寄生、女贞子等滋补肾阴的药物。

3 小 结

在疾病的诊疗过程中，不仅病与病之间需要相互鉴别，每个证型之间亦如此。前者要求医者具备丰富全面的理论知识，发散性的诊疗思维，可借助现代医学检查手段，确立诊疗的大方向；而后者则要求医者在临床诊治过程中不断积累临床经验，从临床经验中体会舌、苔、脉象等不同之处，指明小方向。两者应相辅相成，以明确疾病的诊断并予以合适治疗。