唐兆安，王莘智

(湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410007)

痛风是由于体内嘌呤代谢障碍，尿酸生成过多或排泄减少引起血尿酸浓度增高，尿酸结晶沉积到软组织所致的急性或慢性病变，临床特点为高尿酸血症、急性反复发作的关节炎、痛风石沉积、尿酸结石和痛风性肾病等[1]。中医学治疗痛风多以脾肾论治，并取得了较好的疗效；但治疗难治性痛风和痛风急性期时疗效不佳。部分医家认为肝脏的脏腑功能失常与痛风发病密切相关，并从肝论治痛风，疗效较佳，现分析如下。

1 中医学对痛风的认识

元朝以前并无“痛风”一词的阐述，多归属“痹证”“历节”“白虎历节”等范畴。《素问·痹论篇》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也……”《金匮要略》曰：“寸口脉沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即为肾，弱即为肝……历节黄汗出，故曰历节。”对历节病有过详细描述。《格致余论·痛风论》曰：“彼痛风者，大率因血受热……寒凉外搏，热血得寒，污浊凝涩，所以作痛，夜则痛甚。”《丹溪心法·痛风》提出：“痛风，血久得热，感寒冒湿，不得运行，所以作痛夜则痛甚。”唐宗海《血证论》曰：“痛风，身体不仁，四肢疼痛，今名痛风，古曰痹证。”[2]故中医学认为本病主要表现为疼痛遍历关节，甚则肿胀变形，其发病与体虚，感受风寒湿邪有密切关系[3]。

2 现代中医学家对痛风的辨证分型

痛风目前尚无明确的中医辨证分型，治疗中一般可分为急性发作期与慢性间歇期，崔公让、张永杰、朱良春等数位名老中医均对痛风的证型发表了见解，总结出急性发作期分为湿热痹阻证、痰浊痹阻证、瘀毒蕴结证，慢性间歇期分为脾虚血瘀型、肝肾亏虚型，共5个证型[4]。

3 通过中医藏象学说从肝论治痛风各个证型

3.1 湿热痹阻型

崔公让等22位现代老中医均认同急性痛风性关节炎发作期多属湿热痹阻证[4]，临床表现为病变关节红肿，灼热疼痛，组织肿胀，多伴有全身发热，小便黄赤，大便干结，舌质红、苔黄，脉数有力等。《素问·痹论篇》曰：“饮食自倍，肠胃乃伤。”目前认为湿热多因饮食过饱或过食肥甘厚腻类食物所生。清代吴达《医学求是·治霍乱赘言》曰：“脾燥则升。”脾喜燥恶湿，湿邪困遏脾气，脾气功能失调，运化水液功能障碍，水湿内生，与湿邪互为影响；而肝主疏泄，与脾胃运化功能密切联系，疏肝有助脾气发挥其运化水液的作用，湿热之邪得以清利。湿热痹阻型痛风可通过疏肝健脾化湿为主导治疗。

3.2 痰浊痹阻型

以张永杰为代表的10位名老中医则认为急性痛风发作期多属痰浊痹阻证[4]，临床表现为关节炎反复发作，红肿疼痛，其性质多为刺痛，夜晚俱甚，局部皮肤暗红，组织肿胀或伴多发结节，大便黏滞，舌质多红，苔腻，脉弦滑。朱丹溪《格致余论》曰：“肥人多痰。”痰浊痹阻型患者多素体肥胖，饮食不节，或七情内伤等，导致脏腑功能失调，气化不利成痰。李用粹《证治汇补·痰证》曰：“脾为生痰之源，肺为贮痰之器。”痰饮作祟之人多脾虚，且痰饮致病，发病部位不一，可阻滞于肺，影响肺气宣发肃降，也可归于四肢关节，引起关节屈伸不利。肝与脾的关系密切，肝气条达是脾主运化功能正常运行的前提。因此，疏泄肝气可使脾主运化功能正常，运化功能正常，则痰饮无以生。又因肝与肺为气机升降调节之主要脏器，肝气以升发为宜，肺气以肃降为顺。疏泄肝气，可恢复肺气宣发肃降功能，气机得以调畅，痰饮自消。即本证可以疏肝健脾、疏肝理气为主导来治疗。

3.3 瘀毒蕴结型

朱良春为代表的10位名老中医认为痛风急性发作期属瘀毒蕴结证[4]。患者表现为关节疼痛反复发作，肿胀疼痛，局部皮肤发紫、发暗，组织肿胀，舌质紫暗、苔黄厚，脉弦数。《血证论·吐血》曰：“气为血之帅，血随之而运行……气结则血凝。”气行则血行，气滞则血瘀。气机不畅，可导致血液在体内瘀结而不行，日久形成瘀毒蕴结证。又血为气之母，血能载气，瘀血必然会加重局部的气滞，形成气滞与血瘀相互的恶性循环[5]。肝气的生理特点是主升、主动，具有疏通、畅达全身气机的作用。疏肝理气，气机畅达，则气血调和，瘀血得以活化。通过以上分析，瘀毒蕴结型可以疏肝理气、活血化瘀为法治疗。

3.4 脾虚血瘀型

以崔公让、李振华为代表的20位名老中医认为痛风慢性间歇期表现脾虚血瘀证[4]，患者经过急性发作期后，身体倦怠乏力，关节疼痛不明显或消失，仅存在关节肌肉僵硬不适或轻微肿胀，皮色发暗，轻压疼痛；胸脘痞闷，食少纳呆，面色黄白，舌体胖大或有齿痕，质暗淡或伴有瘀点，苔薄白，脉细弱。此证见于急性期过后的慢性间歇期患者，久病致虚，所以关节疼痛不明显或消失，全身倦怠乏力。痛风性关节炎急性发作期病因有湿热、痰饮、瘀血，而湿热之邪可困遏脾气，导致脾虚；痰饮之邪困阻中阳，且痰饮患者多素体肥胖，脾虚为多。脾虚则运血无力，脾阳虚则筋脉失于温通而涩滞，均可引起血液运行不畅而形成瘀血。肝失疏泄，气机郁滞，致脾气虚弱，称为肝郁脾虚，又称肝脾不调，可疏肝健脾治疗脾虚；而疏肝理气，则气机调畅，气行则血行，血行则瘀血可化。脾虚血液无以自生，导致血虚，又脾虚则统血功能失常，失血日久也可成血虚。《素问·五藏生成篇》曰：“人卧，血归于肝。”王冰注解说：“肝藏血……人静则血归于肝脏。”血虚则肝无以藏血，肝主疏泄功能亦会失常，致脾虚、血瘀。养肝配伍补血法即可治疗血虚，以及因血虚引起的脾虚血瘀证。因此，脾虚血瘀证较前复杂，需从疏肝健脾、疏肝理气、养肝补血3个方面，以肝为主导来治疗。

3.5 肝肾亏虚型

以韦绪性、杨宗善为代表的29位名老中医认为痛风慢性长期迁延不愈，多属肝肾亏虚证[4]。患者肝肾受损，筋骨失养，痰核凝聚，由单一关节逐渐发展为多关节受累畸形，甚者骨质破坏，功能活动严重受限；日久不愈，形体消瘦，腰膝酸软，头晕耳鸣目眩，性功能下降，面色灰暗，脉沉弦数。患者病程可达数十年之久，甚则发展成为痛风性肾病。《景岳全书·传忠录》曰：“命门为元气之根，为水火之宅，五脏之阴气非此不能滋，五脏之阳气非此不能发。”肾为五脏六腑之大主，所谓“久病及肾”即为此。《素问·上古天真论篇》曰：“丈夫……七八，肝气衰，筋不能动。”肝在体合筋，肝血充足滋养筋脉，则肢体关节始能运动灵活而有力；肝血虚，则筋不得濡养，继而出现肢体麻木、屈伸不利等症状。朱丹溪在《格致余论·阳有余阴不足论》曰：“主闭藏者肾也，司疏泄者肝也。”张璐《张氏医通》曰：“精不泄，归精于肝而化清血。”肝肾同源，肝主藏血，肾主藏精，精血相互滋生，若肾精亏虚，或肝血不足，则相互影响，致肝肾亏虚。肝气疏泄调达可使肾气封藏有度，肾气闭藏有合可防肝气疏泄太过，若肝失疏泄，或肾失封藏，亦可相互影响，致肝肾亏虚。本证本虚标实，可从肝论治，治以补益肝肾为治本，强劲筋骨为治其标。

4 小 结

在西医学中，痛风主要分为急性发作期与慢性间歇期，治疗急性发作期痛风性关节炎主要运用非甾体类抗炎药，甚至激素止痛；慢性间歇期痛风依赖于长期稳定服用降尿酸药物，其中的肝肾毒性、胃肠道反应等副作用越来越引起重视。故通过疏肝健脾、疏肝理气、养肝补血、补益肝肾等中医理论，开辟从肝论治痛风的治疗思路，值得进一步探讨与研究。