刘佳易 肖恩华

肝活检术是对疾病进行病理诊断、分期、预后评估和制订个性化治疗方案的金标准。肝活检术与影像技术相结合，目前已广泛应用于临床工作中，并有利地促进了该技术的进步。国内外学者在肝介入活检领域做了大量的探索。本文主要从操作设备、手术方式、辅助技术、新型材料等方面对肝介入活检术的最新研究进展进行综述。

一、设备的选择

（一）影像引导设备的选择

1.超声:超声引导下的肝活检术是一种有效、安全性较高的方法，而且避免了辐射。超声检查便捷、廉价，可在门诊对患者实施活检，费用较低廉，且能提高诊断的效率和患者的周转率[1]。

考虑到肝脏复杂的解剖因素，超声的使用有一定的局限性，例如:（1）几个节段毗邻同一肝静脉，不利于分辨；（2）肝右后叶、右肝静脉及其分支、Glisson膜等结构显示不清；（3）肝静脉存在解剖变异。近年来随着CT/MRI-超声融合技术（USGFusion）、超声造影技术（CEUS）不断普及，显著改善了常规超声声像图定位不清的情况，使定位更加准确，病灶显示更加清晰[2-3]。

2.CT:传统CT引导下的肝介入活检术仅能提供肝脏解剖方面的信息。通过使用自动化路径软件，比传统介入手术时间明显缩短，设计时间不足1 min。在自动化和半自动化的模式下，结合各方面的信息（如活检针长度、肝内穿刺长度、经皮的角度、穿刺路径、肺与直肠的距离以及途经线路周边的重要结构等）所生成的路径被采纳的比例约79%[4]，部分方案甚至优于专家讨论后的结果。因此，CT引导下肝活检术结合自动化路径软件，可提高肝穿刺活检的成功率，同时减少并发症发生率和手术时间[4]。

3.MRI:MRI在肝介入活检术中的应用相对较少，但在结合术前患者简单呼吸训练、特定序列调试、磁场强度的选择等操作步骤后，它的可靠性、安全性与超声、CT几乎相当[5]。对于CT和超声无法辨别清晰的病灶，MRI也是一种可行的引导方式[6]。但是，MRI手术时间普遍较长，有研究指出平均手术时间约51 min，更有一些小范围的研究显示手术时间中位数约134 min[6]。应通过进一步系统优化和步骤的衔接尽可能的缩短手术时间。

（二）穿刺针的选择

1.穿刺针的类型:抽吸针和空心切割针是目前使用较为广泛的两种穿刺针类型。抽吸针具有较好的诊断准确度（93.4%～98%）、敏感度（76.5%～96.9%）和特异度（100%）[7]，其在病变部位较深、患者出血风险较高、病变邻近胆管部位或主要血管的情况下，优势更为明显，经常作为穿刺针的首选类型。

相比抽吸针，空心切割针的结构便于大量取材，常用于弥漫性肝脏疾病的诊断，不仅能有效保证标本量（长度＞1.5 cm），而且能最大限度地降低抽样误差。当抽吸针不能达到诊断目的时，也可考虑使用空心切割针[8]。

2.穿刺针的口径:诸多研究证实大口径（≤19 G）和小口径（≥20 G）的针在术后并发症的发生率上无统计学差异[7]。Hall等[9]通过大量回顾性研究证实使用16 G活检针的安全性。此外也有研究指出，较大尺寸的穿刺针能有效减少穿刺的次数，提高样本采集的成功率[7]。在影像学诊断不明确的前提下，对于疑似肝细胞癌、肝转移瘤、再生结节等病理改变，建议使用大口径针（≤19 G）；对于疑似感染、炎症、局灶性脂肪变性、血管瘤等病理改变，建议使用小口径针（≥20 G）[10]，这样能够在达到诊断目的的同时，尽可能降低对机体的损伤。

二、术式的选择

1.经皮肝穿刺活检术（PLB）:PLB是一种应用最为广泛的术式，近几年的研究热点主要集中在对其并发症、术式改良等方面的研究。术后疼痛是PLB最常见的并发症。84%的患者在手术过程中存在疼痛，40%的患者在手术后24 h内存在疼痛。术后出血是PLB最严重的并发症，其发生率约为1.5%[11]。在国际标准化比值（INR）轻度升高（INR为1.3～1.5）的患者中，术后出血的发生率为3.3%，而在INR>1.5的患者中，出血的发生率为7.1%[12]。有研究提出，当血小板计数低于50×109/L时，患者出血的风险将增加4倍以上，凝血障碍是患者发生出血的主要原因[13]。性别也是引起术后出血的独立因素之一，女性的出血风险是男性的两倍以上[14]。其他因素包括高龄[15]、术前服用抗血小板聚集药物[16]等与术后出血并未发现直接相关。

引导穿刺活检技术目前被认为是一种有效安全的方法，不仅可以获得多个样本，而且不需要多次刺穿肝脏的Glisson膜。有研究提出这项技术的应用降低了PLB术后出血的风险和多次穿刺的时间[17]。另有研究已经证实，虽然PLB非同轴技术在肝脏内使用较小的活检针，且停留时间较短；同轴技术使用较大的同轴针且停留时间较长，增加了损伤肝脏的可能性，但是两种技术所致的术后并发症发生率并无显著差异[18]。

Huang等[19]通过回顾性分析发现，在行PLB操作时，选择正确的体位有助于提高手术效率和减少并发症发生率。患者取仰卧位时一般选择肋下和肋间入路，当肝脏发生弥漫性病变需要行肝活检时，肋下入路比肋间入路能减少肋间血管损伤和疼痛的风险。如果需要活检的肝脏体积较小，无法选择肋下和肋间入路时，通过肝第5段的肋间入路也是一条比较安全的选择。对于肝局灶性病变，则需要根据病变的位置确定入路，当病变位于尾状叶的下半部分或肝第4、6、7或8段，采用肋间入路；当病变位于尾状叶的上半部分或肝第2、3或5段时，采用肋下入路。对于一部分病变位置在肝脏上部紧邻膈肌处，左后斜体位将有助于病变的观察和取样。

2.经颈静脉肝穿刺活检术（TJLB）:TJBL已被证实是一种可替代PLB的技术，其适应证包括:凝血障碍、血小板减少、腹水、其他介入活检技术无法到达的病灶（如肝脏萎缩或病态肥胖）、活检的同时需要监测门静脉压力[20]，也可用于经颈静脉肝内门腔静脉分流术（TIPS）或经皮穿刺直接性门腔静脉分流术（DIPS）的术中活检或术后评估[21]。

TJLB的总体并发症发生率约为2%。大多数不良事件仅限于轻微的接触部位并发症，如颈部血肿和疼痛。危及生命的并发症非常罕见，占0.5%，主要有包膜穿孔和继发性腹腔出血，其次还有气胸、直接动脉损伤（如假性动脉瘤或动-静脉瘘）、下腔静脉穿孔等。因为活检操作是在患者静脉系统内走行，巧妙地避开了肝脏包膜结构，因此出血容易控制且并发症也不会对患者血液动力学产生较大的影响。值得注意的是，儿童患者和肝脏较小患者的并发症发生率明显升高，可能的原因与技术难度增加有关。总体而言，TJBL是一种安全且患者耐受性较好的活检技术[22]。

3.经股静脉肝穿刺活检术（TFTC）:当颈内静脉闭塞或者当肝静脉因为角度不正造成置管不成功的情况出现时，TFTC是一种很好的替代技术。从技术上来说，TFTC存在以下优势:（1）它的路径不经过右心房，从而避免了心律失常等并发症的发生；（2）在肝静脉不需要输送质地较硬的套管针，从而规避了在肝静脉置管过程中所遇到的复杂解剖问题；（3）活检针取样是直接通过途径肝脏的下腔静脉进行穿刺，远离中央血管，以避免损伤动脉和包膜；（4）整个穿刺活检术可一人独立完成[23]。

TFTC操作过程对手术医生的要求较高，尤其值得注意的是在术前必须全面了解途径肝脏部分的下腔静脉解剖结构，并通过查阅手术前的CT成像，在手术过程中运用影像导航系统或超声来反复确认肝脏与下腔静脉之间的位置关系。

总体而言，TFTC肝活检是可行和安全的，相比常规的TJLB更有优势[24]。但目前仍需要更多大型的前瞻性研究对此项技术的开展提供证据支持。

三、辅助技术与新型材料

1.辅助技术:有研究证实，在肝介入活检的过程中常规使用凝胶海绵堵塞针道是控制继发性腹腔出血最为有效的方式之一，具体操作时要注意以下两个方面:一是在影像设备的直视下确定针道头端已经被完全填塞；另外要谨慎地对针道的尾端进行封堵，以避免因为堵塞不全而造成回流出血[25]。如果选择的术式为TJLB或TFTC，从静脉端进行止血失败后，选择动脉端进行栓塞止血也是有效的补救方式。Tulin-Silver等[26]也将该方法应用到儿科肝脏介入活检中，将PLB结合凝胶海绵栓塞术与单纯TJLB相比较，结果显示两种术式的术后并发症没有明显差异，且PLB可以通过超声引导，减少了射线对儿童的影响[26]。

肝活检一直以来作为肝移植术前供体肝脏的常规检查，以确定肝脏供体脂肪变性的程度，从而评估供体肝脏的功能状态。然而，肝脏活检术可能存在潜在的并发症，包括疼痛、术后出血，并且有限的样本量可能并不能代表肝脏的整体状况。Moon等[27]通过大样本前瞻性实验将患者术前的CT扫描结果和活检结果进行结合，并通过肝脏脂肪变性程度与对应的影像表现进行视觉影像学分级，结果显示在轻度脂肪变性的供体肝脏中，采用视觉影像分级评估供体肝脏脂肪变性程度，其特异度接近100%，从而减少了不必要的穿刺。

此外，肝介入活检前使用镇静剂（皮下注射哌替啶1 mg/kg或静脉注射咪达唑仑0.1 mg/kg）可以显著提高患者的耐受性和舒适度[28]。如果疼痛持续存在，选择止痛药的等级一般不需太高，非甾体类的药物就能较好的控制症状。

2.新型材料:在大多数情况下，肝介入活检术使用直针穿刺活检，但常因肿块的位置或路径无法避开的重要血管和组织而被迫中止。早在1984年，Levy等就提出了使用弯曲的塑料活检针对颅内病变进行抽吸，Schulze-Hagen等[29]使用细针抽吸系统配合弯曲的手工笔尖对组织进行活检，随后，Hall等[9]系统地回顾了切割针系统配合手工穿刺针头进行组织活检的大量病例，结果与传统直针穿刺活检相比，新材料的运用扩大了组织活检的适用范围，提高了组织活检的效率，但同时对操作者的能力提出了更高的要求。手工制作的穿刺针头一般偏转角度较小，在此基础上，Schulze-Hagen等[29]使用镍钛记忆合金，使用同轴导管技术有效地解决了生产效率低下和弯曲角度较小等问题，并通过大量临床实验，证明该技术的有效性和安全性。

综上，目前肝介入活检术进入了一个快速发展的阶段，结合不同的影像引导方式、多元化的入路、新型辅助手段和材料，可大大减少并发症的发生，同时提高医生的工作效率和患者的就医体验。相信随着技术的不断进步，肝介入活检术相关的研究成果不断增加，必将会发挥出它更大的临床应用价值。